关于事故的定义，从不同的角度出发，对其有不同的理解。GB/T 45001—2020/ISO 45001:2018《职业健康安全管理体系要求及使用指南》，将事故定义表述为 ：由工作引起的或在工作过程中发生的可能或已经导致伤害和健康损害的情况，即对人的生理、心理或认知状况的不利影响（包括职业疾病、不健康和死亡）。美国安全工程师学会则将事故定义为：人们在实现其目的的行为过程中，突然发生的，迫使其有目的的行为暂时或永远中断，并有时造成人身伤亡或设备损毁的一种意外事件。

从事故的定义可知，事故是使正常活动中断并有可能伴有人身伤亡、物质损失的意外灾害事件。通过大量典型事故案例分析发现，事故不仅会造成灾难性的后果，其发生还具有隐蔽性、偶然性和突发性等特征。

企业安全管理是一个由人、物、环、管四大要素组成的动态系统，各要素相互作用、相互关联、相互影响，共同保证系统平稳运行。但当系统中的某个要素发生异常时，就可能打破平衡，进而导致事故发生。因此，预防事故、消除事故，必须从事故引发系统的结构出发，进行分析和研究。

如图1所示，事故引发系统是人、物、环、管四大要素综合作用的产物。

图1 事故引发系统结构

其中，人是生产活动中的主体因素，是事故发生的主动参与者，包括从事安全生产工作的领导人员、管理人员、监督人员、作业人员及外来施工人员等。人既是管理者也是被管理者，从引发事故的角度看，人的不安全行为是引发事故的直接原因。导致人的不安全行为发生的因素比较复杂，从暴露的主要问题看，可以简单概括为无知、无能、过错和侥幸4类。无知指的是应知不知；无能指的是应会不会；过错指的是人总会犯错；侥幸指的是事故的小概率性与图省事的人性弱点相结合产生的一种心理反应。

物指的是生产活动的客观因素，是事故发生的物质基础，如厂房、设备、设施、机具、物料及其控制系统等。从引发事故的角度看，物的不安全状态也是引发事故的直接原因。造成物的不安全状态主要有两方面原因：一是受设计、选材、工艺、运输、安装、调试、运行、维护等因素影响，所形成的各类缺陷或隐患；二是物本身所具有的某种危险源及危险性，如因高温、高压、高空、旋转、运动、电能等能量释放所带来的危险状态。

环指的是环境的影响因素，包括生产作业环境中的危险和有害因素，同时也包括企业管理机制、安全文化、安全氛围、人际关系、家庭关系和社会价值观等。从引发事故的角度看，环境的不安全因素是诱发因素，而非直接原因。造成环境的不安全因素的客观原因包括：工作压力过大、工作安排部署过于繁琐、岗位不稳定、奖金分配不合理、组织机构变动、组织氛围及安全文化氛围不佳、同事关系不协调、家庭关系不和睦等。环境的不安全因素强调的是外部环境对人的意识产生的不利于安全的影响。

管指的是安全管理，管理是一种手段，人、物、环境都需要管理，因此，管理的作用是至关重要的，也是安全生产的决定性因素。从引发事故的角度看，管理的不安全作为是导致事故的基础和根本原因。

无论是人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素，还是管理的不安全作为，概括起来都属于事故隐患，都是由管理的不安全作为导致的。管理的主体是人，作为管理者，其管理行为受到知识、技能、态度和氛围等因素的影响。

关于事故发生机理，目前已经形成了一些比较成熟的理论，如轨迹交叉理论、因果链理论和系统论理论等。这些理论都是从大量典型事故发生的本质原因分析中，总结提炼出来的事故发生机理与分析模型，主要用于揭示事故发生发展的一般性规律，目的是指导和帮助企业正确地组织和开展安全生产工作，切实保护员工的生命安全与健康，最大程度地减少或降低事故损失。

笔者综合以上理论的基本观点，结合多年从事企业安全管理的实践经验，从企业开展安全管理工作的实际出发，提出以下事故发生机理及致因分析模型（见图2）。

图2 事故发生机理及致因分析模型

事故是一系列安全管理缺失导致的最终结果。其源头是企业安全管理机制设计中的激励与约束缺失，其底层逻辑是利益缺失。当激励与约束出现缺失时，必然带来驱动力缺失，而一旦缺少驱动力，员工的积极性、主动性和创造性就必定会受到影响，反映在基层组织和员工身上，就是活力严重不足。活力严重不足的结果，必然导致安全管理所采取的各种举措，将随着时间的推移难以为继，并最终流于形式。由此可见，由正向激励约束机制缺失导致的驱动力缺失，是引发事故的根本原因。

安全管理重在基础，基础不牢，地动山摇。安全管理的核心是人，作为管理者，人的贡献度主要取决于知识、技能和态度3个方面。当人的知识、技能和态度出现缺失时，反映在领导岗位上，影响的是一个面；反映在专业管理岗位上，影响的是一条线；反映在班组一线员工岗位上，影响的将是一个点。点、线、面的各种问题复杂地交错在一起，造成了安全基础管理的缺失。由此可见，驱动力缺失，必然使管理者在知识、技能和态度等方面有所缺失，进而导致安全基础管理的缺失。从事故致因的角度看，基础管理缺失是引发事故的基础原因。

安全基础管理缺失的结果，将为企业埋下各种事故隐患，反映在人的身上，最终以人的不安全行为表现出来；反映在设备、装置、工具、材料及控制系统等物上，最终以物的不安全状态表现出来；反映在安全机制、安全制度、安全文化、工作氛围、员工关系等方面上，最终以环境的不安全因素表现出来；反映在安全管理所开展的各项工作任务上，最终以管理上的缺失表现出来。事故隐患是引发事故的前提和基础，在事故致因链条上，此为导致事故的间接原因。

人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素和管理的不安全作为并不是孤立存在的，它们之间相互影响、相互作用、相互转化。当物的不安全状态的发展轨迹或由其自身因能量释放所带来的风险，与人的不安全行为所形成的差错或因其自身行动的轨迹，二者在同一时间、同一空间交叉在一起时，事故就发生了，这也是最终引发事故的直接原因。

综上，通过对事故基本含义、事故引发系统结构关系、事故发生机理及致因分析，我们对事故发生发展的内在规律，有了比较全面深刻的理解，也为进一步研究控制与消除事故的办法奠定了理论基础。