关键词

工艺变更 装置之间安全距离不足

事故直接原因

储罐内的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺长时间处于保温状态，发生了缩聚反应，产生的大量热量和气体不能及时排出，导致容器超压发生爆炸。

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违规动火 能量隔离

事故直接原因

动火作业时以关闭阀门代替插入盲板，动火点没有与生产系统有效隔绝，罐内爆炸性混合气体漏入正在焊接的管道内，电焊明火引起管内气体爆炸，进而引发油罐内混合气体爆炸。

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联锁摘除

事故直接原因

该企业涉及胺化反应，反应物料具有燃爆危险性，事故发生时冷却失效，且安全联锁装置被企业违规停用，大量反应热无法通过冷却介质移除，体系温度不断升高；反应产物对硝基苯胺在高温下易发生分解，导致体系温度、压力极速升高造成爆炸。

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电石 违规动火

事故直接原因

气柜内电石渣未清理干净，焊接时未打开气柜人孔盖，内有电石渣产生的乙炔气，动火前未进行取样分析。

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液氯 违规灌装

事故直接原因

进行液氯灌装时未认真检查，钢瓶内存有石蜡，液氯进入钢瓶与石蜡发生剧烈反应导致爆炸。

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受限空间 盲目施救

事故直接原因

因反应池中碳酸氢铵和氧化锌反应产生氨气，作业人员违章进入反应池作业，造成中毒昏迷，救援人员应急知识不足，造成事故扩大。

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导热油 变更设计违规施工

事故直接原因

一是氯苯回收塔塔底AO-导热油换热器内漏，管程高温导热油泄漏进入壳程中与氯苯残液混合，进入氯苯回收塔致塔内温度升高，残液气化压力急剧上升导致氯苯回收塔爆炸和燃烧；二是未按设计要求安装温控调节阀，只安装了现场操作的“截止阀”，当回收塔塔底温度、压力出现异常情况并超过工艺参数正常值范围时，“截止阀”不能自动调节和及时调控。

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受限空间作业 能量隔离

事故直接原因

事发时，4名职工进转化炉扒旧触媒，因未用盲板切断气源，致使煤气由洗气塔倒流入转化炉，造成作业人员中毒。作业人员未办理进入受限空间作业许可证，未落实相关安全措施，转化炉有害气体吹扫时间不够，未佩戴防毒面具就进入有毒有害的受限空间作业，加之现场作业人员应急知识缺乏，盲目施救致使救援人员死亡，导致事故扩大。

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试生产 设备质量缺陷

事故直接原因

压缩机出口管线强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压，致使压力管道残余应力集中的区域由于震动产生的微小裂纹迅速扩展，事故段的管线整体失效，产生物理爆炸。

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违规操作

事故直接原因

没有严格控制注入的焦油、蒽油混合液的温度，注入储罐的焦油、蒽油混合液因温度高导致气化量增大，并将罐顶撕裂，致使热油喷出起火。

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安全生产信息管理 加料环节

事故直接原因

恒达科技公司在咪草烟生产过程中，操作人员将无包装标识的氯酸钠当作丁酰胺，补充投入到R301釜中进行脱水操作。在搅拌状态下，丁酰胺-氯酸钠混合物形成具有迅速爆燃能力的爆炸体系，开启蒸汽加热后，丁酰胺-氯酸钠混合物的BAM摩擦及撞击感度随着釜内温度升高而升高，在物料之间、物料与釜内附件和内壁相互撞击、摩擦下，引起釜内的丁酰胺-氯酸钠混合物发生化学爆炸，爆炸导致釜体解体；随釜体解体过程冲出的高温甲苯蒸气，迅速与外部空气形成爆炸性混合物并产生二次爆炸，同时引起车间现场存放的氯酸钠、甲苯与甲醇等物料殉爆殉燃和二车间、三车间着火燃烧，进一步扩大了事故后果，造成重大人员伤亡和财产损失。

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违规受限空间作业

事故直接原因

企业在清理橡胶促进剂（TETD，四乙基硫代过氧化二碳酸二酰胺）残存湿料过程中，1名操作人员在未通风置换、未检测、未经审批的情况下，擅自进入反应釜内违规作业；现场其他人员在未采取防护措施情况下，冒险进入反应釜施救，导致3人因二硫化碳中毒窒息死亡。

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违规受限空间作业

事故直接原因

作业人员违反操作规程，未对罐内气体进行分析检测，未采取安全防护措施，直接进入储罐作业；救援人员在未采取任何安全防护措施的情况下，盲目施救，导致事故扩大。

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电气设备 硝化工艺

事故直接原因

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违规操作 危化品装卸

事故直接原因

在油轮卸油作业完毕停止卸油的情况下，服务商上海祥诚公司继续向卸油管线中加入大量脱硫化氢剂（主要成分为双氧水），造成脱硫化氢剂在加剂口附近输油管段内局部富集并发生放热反应，引起输油管道发生爆炸，原油泄漏，引发火灾。

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违规操作 习惯性违章（脱岗）

事故直接原因

该公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中现场无人值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电或因消防水带剧烈舞动，金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。

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动火作业 能量隔离

事故直接原因

储罐与生产系统连通，焊接前没有按要求与生产系统有效隔绝，物料流入施焊的储罐引发爆炸。

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试车 盲板抽堵作业

事故直接原因

事发时，企业在生产的同时用空气对压缩机进行试车，空气试车的压缩机与生产系统连接的阀门没有用盲板隔绝，导致半水煤气串入系统，引起甲醇冷排、第一、第二醇分离器及高压管道爆炸。

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装置质量缺陷 设备带病运行

事故直接原因

空气分离装置冷箱泄漏未及时处理，发生“砂爆”（空分冷箱发生漏液，保温层珠光砂内就会存有大量低温液体，当低温液体急剧蒸发时冷箱外壳被撑裂，气体夹带珠光砂大量喷出的现象），进而引发冷箱倒塌，导致附近500m3液氧贮槽破裂，大量液氧迅速外泄，周围可燃物在液氧或富氧条件下发生爆炸、燃烧，造成周边人员大量伤亡。

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动火作业 过程安全管理

事故直接原因

浓氨水储槽与下部的稀氨水储槽为上下连体，中间使用钢板隔开，更换顶盖时，仅对浓氨水储槽进行了隔离置换，系统并未停车，下部稀氨水储槽仍在运行。稀氨水储槽呼吸口未遮盖，在呼吸口敞开的条件下，形成爆炸气体，焊接火花落下引爆了稀氨水储槽。

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受限空间作业 一氧化碳中毒

事故直接原因

烘干机运行中引风机变频器跳闸，引风量不足，烘干机内煤粉燃烧不充分，致使炉内产生一氧化碳等有毒有害气体，并通过提升机机壳倒流入负一层检修地坑，致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，操作人员在无任何防护措施的条件下进入地坑清理灰渣造成中毒。

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电石 现场安全管理

事故直接原因

现场有大面积积水，电石锅车在倒开时前方无人指挥，钢丝绳距布绳器1.8m处绳结遇导向轮自动脱落，使牵引力方向偏移，致其中一个电石锅车脱轨翻车，翻车后熔融的红电石遇水爆炸。

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氯气泄漏

事故直接原因

铁路槽车移位导致槽车顶部氯气阀门与货位上的氯气阀门之间的连接管线断裂，导致槽车内的液氯喷出。

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管道泄漏 静电

事故直接原因

1#变换系统副线管道发生泄漏，气体冲刷产生静电，引爆现场可燃气体（主要是一氧化碳、氢气等），导致空间爆炸。

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硫化氢 污水处理

事故直接原因

作业人员违反安全技术规程，违章进行清淤作业，淤泥中的硫化氢等有毒气体在抽排水作业和外力搅动下释放逸出，受彩钢房封闭限制，有毒气体不断集聚，人体过量吸入后造成伤亡。现场人员在情况不明且未配备应急救援设备设施情况下盲目施救，造成事故扩大。

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防爆电气 加油站

事故直接原因

加油站的加油机下方输油竖管环形焊缝裂缝存在漏油，渗入地下室内，产生大量汽油蒸气与空气混合，混合气体达到爆炸极限。因地下室设备是普通非防爆型，操作人员进入地下室内，操作电灯开关时产生电火花引发爆炸。

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现场安全管理 未培训驾驶叉车

事故直接原因

涉事员工未经培训、考核合格并取得叉车操作证即违章操作叉车，致人死亡；企业未落实安全生产主体责任，安全生产和劳动组织管理混乱，实际未依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员。

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设备腐蚀 氯气

事故直接原因

液氯储罐罐体腐蚀严重，上部走台边缘和罐体接触部分锈蚀导致破裂，致使罐内氯气外泄。

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试生产 裂解釜

事故直接原因

在六氯环戊二烯生产过程的裂解反应阶段，由于双环戊二烯裂解器制造质量存在严重缺陷，下端的管板与壳体法兰连接的角焊缝开裂，导致裂解器的加热载体-熔盐流入到双环戊二烯裂解釜中。熔盐中含有55%的强氧化剂硝酸钾，与裂解釜中的双环戊二烯等有机物发生剧烈化学反应，导致裂解釜爆炸。

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检维修 管塞脱落

事故直接原因

常压装置渣油/原油换热器外头盖排液口管塞在检修过程中装配错误，导致在高温高压下管塞脱落，约342℃～346℃的高温渣油（其自燃点为240℃）瞬间喷出，遇空气自燃，引发火灾。

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受限空间 氯酸钠 闲置设备

事故直接原因

事发时，5名工人在对一个曾储存过氯酸钠电解液的闲置槽罐进行防腐处理，氯酸钠发生燃烧产生毒气，导致5人烧伤并窒息死亡。

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氯化工艺 误操作

事故直接原因

在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料（2，4-二硝基氟苯）长时间处于高温状态，最终导致其分解爆炸。

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管道泄漏 动土作业

事故直接原因

在原塑料厂旧址上平整拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙烯管道，造成管道内存有的液态丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸发扩散后，遇到明火发生爆燃。

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动火作业 能量隔离

事故直接原因

事发时，作业工人在对精甲醇计量槽溢流管实施焊接，精甲醇计量槽溢流管与计量槽上部空间相连但没有加盲板，进料管下部的进料阀拆除，使槽内甲醇挥发气体与进料敞口处的空气汇合，形成爆炸混合气体，焊接火花引燃槽内混合气体发生爆炸。

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泄漏 检维修

事故直接原因

当时催化装置在进行临时停工维修，施工作业人员在检修前没有按规定检查、复核阀门关闭状态，因凝缩油泵出入口阀门未关闭，物料未倒空排尽，凝缩油喷出，在封闭泵房内形成白色浓雾，导致窒息事故发生。

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管道泄漏

事故直接原因

管道长年腐蚀变薄，在压力作用下管道破裂，致使丙烯泄漏，遇火源发生爆炸。

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检维修 开停车

事故直接原因

在检修后开车期间加热炉发生火灾爆炸，导致加热炉倒塌。

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合成氨

事故直接原因

过热的氢气泵爆炸，引燃了气体，破坏了附近的氨贮罐。

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氨气

事故直接原因

第五车间供氨泵发生故障，氨即从裂开的泵中泄漏到相邻工段区。ICI公司声称，事故发生当时曾立即发出毒气紧急警报，但已经来不及通知在装置附近的那些生产化肥及尿素、甲醛树脂的操作人员。

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反应失控

事故直接原因

由于反应放热失控，引起压力过高而导致安全阀失灵而形成爆炸。由于当时釜内的压力高达4个大气压，温度高达250℃，包括反应原料、生成物以及二恶英杂质等在内的化学物质一起冲破了屋顶，冲入空中，形成一个污染云团，这个过程持续了约20分钟。在接下来的几个小时内，污染云团随着风速达5 m/s的东南风向下风向扩散了约6 km，并沉降到面积约1810英亩的区域内，污染范围涉及Seveso、Meda、Desio、Cesano Maderno以及另外7个属于米兰省的城市。针对此次事故，欧共体于1982年6月颁布了《工业活动中重大事故危险法令》（82/501/EEC），即《塞维索指令》。

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石油储罐 静电

事故直接原因

（1）储罐顶部含有易燃的可燃气体-空气混合物；

（2）当停止向储罐输送后，输送管道、沉积物内的空气摩擦可快速在储罐内累积大量静电；

（3）在注入石脑油期间，储罐内部液位测量系统的浮子可能因为松散的结构产生电火花。

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控制阀 氢氟酸 异常工况

事故直接原因

控制阀突然失效，管内流体几乎完全堵塞，从而导致工艺循环管路发生剧烈震动，两个螺纹连接断裂，释放出高度易燃烃类物料，形成可燃蒸汽云蔓延至邻近装置并被点燃，火灾导致多处氢氟酸泄漏。

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氯气 安全联锁 风险评估

事故直接原因

（1）霍尼韦尔巴吞鲁日工厂管理系统中没有防止氯气冷却器出现故障的措施；

（2）氯气进入制冷剂系统产生的后果没有得到充分的安全评估。

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危化品储运 硝酸铵

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