视频：2012年雪佛龙炼油厂气油管道破裂火灾事故

日期：2012年8月6日

地点：美国加利福尼亚州里士满的雪佛龙炼油厂

伤亡：6人受伤，约15,000人寻求医疗救助

2012年8月6日，美国加利福尼亚州里士满的雪佛龙炼油厂（Chevron Richmond Refinery）在#4粗油装置中发生了一起灾难性的管道破裂事故。事故发生在被称为“4-sidecut”的管道系统中，该管道输送高温易燃的轻质气油（light gas oil），流量约为每天10,800桶。破裂发生在8英寸管道的一个52英寸长组件上，导致大量高温过程流体泄漏并部分汽化，形成了一个巨大的、不透明的蒸汽云，包围了19名雪佛龙员工。泄漏发生后约两分钟（18：33），蒸汽云被点燃，引发火灾。18名员工在点火前安全逃离，一名消防员因身处被火焰吞没的消防车内而幸存（因穿戴了全身消防防护装备）。事故造成了6名员工轻伤，并产生大量蒸汽、颗粒物和黑烟，影响周边社区，导致约15,000人寻求医疗救助。事件触发了社区预警系统（CWS）3级警报，并对里士满、圣巴勃罗和北里士满发布了就地避难（shelter-in-place）指令，直至当晚23：12火势完全受控。

1. 技术原因

· 管道破裂是由于硫化腐蚀导致的管道壁严重减薄。4-sidecut管道由碳钢制成，这种材料在高温含硫环境中（450°F至1000°F）容易受到硫化腐蚀的影响。事故组件的硅含量极低（仅0.01重量%），远低于0.10重量%的阈值，低硅碳钢的腐蚀速率比高硅碳钢快得多（可达16倍）。尽管炼油厂普遍存在硫化腐蚀，但雪佛龙未对该管道进行全面的100%组件检查，导致未能识别出低硅组件的高风险。

2. 组织管理缺陷

· 雪佛龙内部在事故前10年内曾多次提出建议，包括对4-sidecut管道进行100%组件检查或升级为更耐腐蚀的高铬钢，但这些建议未被有效执行。雪佛龙能源技术公司（ETC）于2009年发布了《防止硫化腐蚀失效的检查策略》，明确建议对高温碳钢管道进行全面检查，但里士满炼油厂的检修计划小组基于“框架文件”（Framing Document）标准否决了这些建议，认为管道可安全运行至2016年。此外，管理层未赋予高层负责人监督这些建议的实施，导致责任下放至缺乏决策权的基层员工。

3. 应急响应不足

· 泄漏发现后，应急响应存在混乱和误判。例如，消防员试图移除管道保温层时意外刺穿管道，加剧了泄漏；缺乏明确的泄漏响应协议导致初期应对不当，增加了事故严重性。事后分析显示，雪佛龙未有效遵循行业标准（如API RP 2001）关于泄漏响应的指导。

4. 安全文化问题

· 调查发现，里士满炼油厂存在“偏差常态化”（normalization of deviance）现象，员工和管理层对潜在风险的关注不足。安全文化调查显示，员工对“停止不安全工作”（Stop Work Authority）的使用意愿较低，机械完整性程序被认为不足，但这些问题未得到有效改进。

2013年11月22日，青岛经济技术开发区某公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

事故直接原因：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

1. 技术改进

· 对易受硫化腐蚀影响的碳钢管道，应实施100%组件检查或更换为耐腐蚀材料（如高铬钢），以实现本质安全性设计（inherently safer design）。

· 需改进硅含量检测技术，确保准确识别低硅组件，避免因材料差异导致的不可预测腐蚀。

2. 组织管理优化

· 企业需建立明确的问责机制，确保技术建议（如ETC的倡议）得到有效落实，高层管理应承担监督责任。

· 检修计划应纳入行业最佳实践，而非仅依赖内部标准（如框架文件），并建立多方审查流程以验证决策的合理性。

3. 应急响应提升

· 制定并实施详细的泄漏响应协议，包括设立事件指挥结构、限制现场进入、评估最坏情景等，以快速控制事态发展。

· 加强培训，确保员工熟悉应急程序并避免因误操作加剧事故。

4. 安全文化建设

· 定期开展安全文化评估，建立由监管机构、企业、员工及社区代表组成的监督委员会，推动持续改进。

· 鼓励使用“停止不安全工作”权力，消除员工顾虑，提升对过程安全的重视。

雪佛龙里士满炼油厂2012年8月6日的管道破裂和火灾事故是一起由技术缺陷、组织管理失误、应急响应不足及安全文化薄弱共同导致的重大事件。硫化腐蚀是直接原因，但深层问题在于雪佛龙未能有效落实内部建议、优化检修决策及提升应急能力。报告提出的建议（如修订API标准、改进雪佛龙内部流程、加强地方监管）旨在通过技术升级、管理改进和文化变革，防止类似事故重演。这起事件提醒炼油行业，本质安全设计和全面的风险管理是避免灾难性后果的关键。

视频来源：CSB美国化学品安全与危害调查委员会

视频翻译：北京安必达安全技术服务有限公司

编译：北京安必达安全技术服务有限公司

中文版报告：雪佛龙炼油厂气油管道破裂火灾事故.pdf

英文版报告：CHEVRON RICHMOND REFINERY PIPE RUPTURE AND FIRE.pdf