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带压拆卸致5人死亡 违规操作再敲警钟
2024-05-2430

发生了什么


炼油厂“11·30”较大机械伤害事故

2017年11月30日12时20分,炼油厂二车间150万吨/年重油催化裂化装置停工检修,在拆卸E2208/2油浆蒸汽发生器封头螺栓的过程中,封头崩开,管束从壳体纵向射出,发生物体打击事故,造成现场施工人员5人死亡、2人重伤、14人轻伤。

原因分析

直接原因:

E2208/2油浆蒸汽发生器壳程内蒸汽压力没有泄放,在拆卸螺栓时封头崩开,管束在系统内蒸汽压力作用下从壳体内沿纵向射出,崩开的封头、射出的管束,以及急剧泄放蒸汽的高温和气流冲击造成现场人员受伤、死亡。


间接原因:

1.检修时系统内有压力。装置停工后,出于防冻需要,自中压蒸汽系统倒引蒸汽至E2208/2壳程,事故发生时壳程压力为2.2MPa。
2.未采取能量隔离措施。工艺在检修前未采取停汽、泄压、加盲板隔离等措施,导致了带压作业。
3.违章安排拆卸封头。设备管理人员知道壳程采取了倒引蒸汽的防冻措施,检修时没有提出拆卸封头前需停汽、泄压、加盲板进行隔离等措施,违章安排设安公司采用隔一个拆一个的方式提前热拆封头螺栓。
4.违规拆卸带压设备。施工单位也知道系统压力没有退净,在没有对设备内的压力和隔离措施进行确认的情况下,违章拆卸封头螺栓。

反思

牢固树立安全发展理念,认真依法履行安全监管职责,按照国家有关法规标准的规定,开展危险有害因素识别和风险评估,严格执行安全技术规程,确保各项安全防范措施落实到位。

强化安全生产防控体系建设,加强隐患排查治理,提升安全生产保障能力,加强从业人员培训教育,提高从业人员安全技能。

规范特殊作业安全许可程序,严格作业票的会签、审批和管理,明确特殊作业许可证签发人、监护人员、许可证签发人的职责、范围和要求,禁止出现个人违章指挥、违规操作的行为。

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来源:安全环保荟萃园


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编辑:佑安

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