“以铜为镜，可以正衣冠；以史为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失”这段话出自《旧唐书·魏徵传》，是唐太宗李世民对魏征的评价，从个人修养、历史借鉴和他人借鉴三个方面表达了汲取经验和教训的重要意义。

同理，在安全生产领域，事故也是一面镜子，我们可以说“以事故为镜，可以防未然”。“以事故为镜”，可以发现我们在安全领导力、安全执行力、体系建设、安全投入以及安全文化等安全管理活动中的不足，从中吸取经验教训并加以改进，最终实现预防事故的能力。

曾几何时，大部分企业对其内部发生的事故、事件讳莫如深，不愿提及，就更不要说吸取经验和教训了。但是，伴随企业安全意识的提升，越来越多的企业开始关注并管理事故、事件，“创可贴”事件、“红药水”事件等特色名词不断涌现，体现了企业对事故、事件管理的重视程度，对降低事故发生起到了积极作用。

但是，仅靠事故、事件的管理显然是不全面的，还应将未遂事件纳入企业的事故事件管理。海因里希法则大家都很清楚，虽然比值不一定完全是1:29:300，但一起人员死亡或重伤事故背后一定存在多起轻伤事件和大量的未遂事件（如图1），就像冰山原理一样，我们看到的只是冰山一角，冰山的主体深藏于海面以下，因此未遂事件经常被称为“阴影中的安全”。

图1 事故比率三角模型

那为什么要对未遂事件进行管理呢？原因很简单，我们来看图2 ，通过图2我们可以清晰的发现，无论是未遂事件、轻伤事件还是亡人事故，发生事故的原因都是相同的，区别在于造成的后果不同，如果我们能在未遂事件发生后，吸取教训并加以改进，完全可以避免轻伤事件和人员死亡事故的发生，但代价低的多。

图2 事故隐患与未遂事件、轻伤事件及死亡事故的关系

无论是冰山模型还是事故比率三角模型，我们可以通过破坏其底层，最终可以影响其上层，即轻伤事件和亡人事故。在《安全管理中的未遂事件研究》一书中给出了1998年进行的一项有关未遂事件的研究调查结果（图3），该研究的周期为一年。通过图3我们可以发现，在未遂事件管理的初期，伴随大量未遂事件的上报及调查，人员伤亡人数持续下降，到了研究的中期，伴随未遂事件上报数量的减少，人员伤亡出现了反弹，但从整个调研周期来看，通过未遂事件的管理，未遂事件上报数量和人员死亡数量呈现“双下降”趋势。

图3 未遂事件与人员伤亡关系

综上所述，我们建议企业建立鼓励上报未遂事件的机制，在未遂机制建设过程中需要注意以下几点：

1.未遂事件调查是发现事实真相，而不是查找错误，追究责任。这是鼓励机制建立的基本原则；

2.应对未遂事件进行风险评级，并非所有的未遂事件都应调查。应重点关注哪些虽然发生频率很低，但是能够引起严重后果的未遂事件；

3.明确上报的流程，但流程应尽量简化；

4.报告或记录表格应尽可能简单，便于携带；

5.对未遂事件展开调查，制定针对性的措施并落实奖励政策。

优秀安全管理者的工作应该是减少大量的“未遂事件”，通过建立鼓励上报未遂事件的机制，鼓励员工积极上报未遂事件，并对未遂事件开展调查，吸取教训，制定针对性的管控措施，从而避免危险状态演变为轻伤事件甚至亡人事故。一起未遂事件有可能是某一重大事故发生前最后一次避免的机会！

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