视频：2010年杜邦工厂33小时内三起过程安全事故

（氯甲烷、发烟硫酸泄漏环保事故，

光气泄漏中毒死亡事故）

日期：2010年1月22日至23日

地点：西弗吉尼亚州贝尔的杜邦工厂

伤亡：1人死亡

该报告记录了2010年1月22日至23日期间，位于西弗吉尼亚州贝尔的杜邦工厂在33小时内发生的三个独立化学品泄漏事件：

1. 氯甲烷泄漏（1月22日）

1月22日凌晨5:02，F3455单元的控制系统报警，显示氯甲烷从爆破片泄漏到大气中。泄漏可能持续了5天，估计释放了超过2000磅氯甲烷。事件未造成人员伤亡，但暴露了检测和响应系统的缺陷。

2. 发烟硫酸泄漏（1月23日）

1月23日早上7:40，一根1英寸的取样管道发生泄漏，释放出发烟硫酸烟雾。工厂消防队在约一小时后关闭阀门止住了泄漏，未造成人员伤害，但需要外部消防支援。

3. 光气泄漏（1月23日）

1月23日下午1:45，一名工人检查光气钢瓶时，转移软管突然破裂，光气喷射到其面部和上身，导致其死亡。此外，还有两名工人可能暴露于光气。这起事故暴露了设备维护和应急响应的严重问题。

化学安全与危害调查委员会（CSB）分析了每起事故的根本原因和促成因素，发现以下管理系统的缺陷：

1. 氯甲烷泄漏

· 管理层批准的爆破片报警系统设计不可靠，在易燃氯甲烷泄漏时未能及时通知操作人员。

· 爆破片传感器历史上频繁误报，导致操作人员对其失去信任。

2. 发烟硫酸泄漏

· 管道绝缘层下的腐蚀导致小规模泄漏，显示出预防性维护（PM）计划的不足。

3. 光气泄漏

· 光气危害意识计划不足，未确保工人了解转移软管中残留液态光气的危险。

· 维护软件（SAP）缺乏未经授权更改的控制，未自动触发软管定期更换提示，且无备用流程确保及时更换。

· 近失事件报告流程不严谨，未能及时将类似软管近乎失效的情况上报给管理层。

· 缺乏专用通信系统和应急通知流程，限制了向应急响应人员及时提供准确信息的能力。

此外，CSB指出，杜邦在这些事故前曾调查过类似事件并提出建议，但未能有效实施纠正措施，暴露了机械完整性、警报管理、操作程序和应急响应方面的系统性问题。

2016年8月31日，甘肃白银XX生化科技公司某员工在上夜班准备拆除部分管道时，因未检查管道内是否有液体，造成管道内残留的部分固体光气的甲苯溶液流到该员工头部，经医院治疗无效死亡。

1. 加强机械完整性和维护

· 定期检查和更换关键设备（如光气软管），并确保维护计划基于可靠数据和风险评估，而非仅依赖软件自动化。

2. 改进警报管理系统

· 确保警报系统设计可靠，避免频繁误报导致操作人员麻痹，同时提高对警报的响应效率。

3. 完善操作程序和培训

· 增强员工对高危化学品（如光气）的危害认知，确保操作程序清晰且得到严格执行。

4. 提升应急响应能力

· 建立专用通信渠道，确保在紧急情况下快速、准确地向内部和外部响应团队传递信息。

5. 落实管理变革（MOC）流程

· 任何技术或设备变更需经过彻底审查，避免因设计缺陷引发事故。

6. 重视近失事件

· 建立严格的报告和分析机制，将潜在问题及时上报并解决，防止其演变为重大事故。

杜邦贝尔工厂在2010年1月发生的这三起事故揭示了其安全管理体系的深层漏洞，尽管杜邦在行业中以安全标杆著称。氯甲烷、发烟硫酸和光气泄漏事件不仅导致了一名工人死亡，还暴露了机械完整性、报警管理、操作程序和应急响应等方面的不足。这些事故的根本原因在于未有效落实先前调查的建议，以及对高危设备和流程的管理失误。通过加强设备维护、完善警报和应急系统、提升员工培训和风险意识，杜邦及其他化工企业可以从这些事件中吸取教训，避免类似悲剧重演。这份报告强调了持续改进安全文化和系统的重要性，以确保工人和社区的安全。

视频来源：CSB美国化学品安全与危害调查委员会

视频翻译：北京安必达安全技术服务有限公司

编译：北京安必达安全技术服务有限公司

中文版报告：杜邦工厂33小时内三起过程安全事故.pdf

英文版报告：E.I. DUPONT DE NEMOURS & CO., INC..pdf

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