案例1：云南陆良某磷业公司“3·13”较大中毒窒息事故

事故概况：

2011 年 3 月 13 日，云南省陆良县某磷业有限责任公司在清理 2 号黄磷炉 1 号精制槽内的泥磷过程中，发生中毒事故，导致承包商工人3 人死亡、1 人受伤。作业人员进行清淤作业时，随着泥磷的不断清出，1 号精制槽内水位不断下降，部分泥磷露出水面，遇空气后自燃，产生大量有毒有害气体，致使槽内人员吸入有毒有害气体中毒窒息伤亡。

事故经过：

2011 年 1 月 5 日，陆良县某磷业有限责任公司与泥磷加工承包人胥某某签订《清理污水循环池泥磷协议》，胥某某委托董某某签订协议并负责现场管理。

3月9日，胥某某联系王某某让其雇佣劳力清理泥磷，王某某在马龙县雇佣了6名工人。

3月10日，7人开始清理黄磷车间精制槽中的泥磷。

3月13 日，清理到2炉1精制槽，安排4人在槽内负责清理，3人在槽外辅助作业。

3月13日14：50左右，公司设备检修人员发现黄磷车间 2 炉 1 精制槽上出现较大烟雾，检修管理负责人、公司生产部长杨某某立即赶到现场，现场负责人董某某称是 1 精制槽内泥磷燃烧，4 名清理人员还在槽内。杨某某组织 20 余人实施救援，因烟雾浓无法看清槽内情况，救援人员采用消防水灭火压烟救人。

3月13日15：05 左右，先救起2人送往陆良县人民医院救治，当晚转入曲靖市第一人民医院。

3月13 日 15：10左右，又救起 2 人，经120 医生确诊已死亡。

3月26日凌晨 3：00，1人在救治期间死亡。

直接原因：清淤作业中，随着2炉1 精制槽内泥磷不断清出，水位下降，部分泥磷露出水面遇空气自燃，产生大量有毒有害气体，致使槽内人员吸入中毒窒息伤亡。

间接原因:

（1）企业将清淤工程承包给无资质个人，以包代管，未履行监管责任。

（2）作业人员上岗前未接受安全教育培训，对工作危险因素不清楚，作业中未采取防护措施，不具备紧急处置能力。

（3）企业安全管理不严，未严格执行受限空间作业安全规程，违章指挥、违章作业，作业现场未设安全监护人。

（4）未做好有毒有害气体检测分析，隔离、通风排毒、呼吸防护、逃生救护及应急处置等措施未落实到位。

事故教训：

1.强化承包管理：企业要加强对承包项目的管理，严格审查承包商资格，杜绝非法转包和以包代管现象，加强对直接作业过程的安全监督。

2.完善安全制度：建立健全受限空间作业审批制度和安全操作规程，定期进行有毒有害气体检测分析，落实各项安全防护措施，为作业人员配备齐全的个人防护用品，现场作业必须设专人监护。

3.加强安全教育：加强对管理人员和直接作业人员的安全教育培训，对外来人员严格执行“三级” 安全教育，经安全考核合格后持证上岗，提高作业人员的风险识别能力和自我保护意识。

4.开展危害识别：企业应全面开展危险作业环节的危害识别和分析工作，提前预判风险，制定相应的防范措施，确保作业安全。

案例2：某资源再生利用有限公司危险废物处置“3·28”事故

事故概况：

2022年3月28日20时03分，某资源再生利用有限公司在云南某磷化工有限责任公司泥磷车间危险废弃物处置过程中发生一起泥磷转锅（也叫转鼓）爆炸事故，事故造成1人被烧伤，后于2022年4月13日经抢救无效死亡。

事故经过：

2022年3月28日下午17时左右，某资源再生利用有限公司郭某、张某文、张某兵、陈某强、陈某东、王某金六名工人在其承包的云南某磷化工有限责任公司泥磷车间从事泥磷生产工作。在1号、2号、3号泥磷转锅进行了除灰和泥磷装锅后，于18时20分左右开始点火烧转锅。点火前工人将集气罩门关闭，点完火后，工人清洗地面、整理完工具后，只留下陈某强和陈某东在泥磷车间巡查值班，期间陈某强多次检查3个转锅的运行情况。

19时58分左右，陈某东离开车间去接水，只留下陈某强1人坐在距离1 号转锅12 米处的电器控制箱处。

19时59分、20时、20时01分1号转锅发生三次少量泥磷泄漏在集气罩中燃烧，巡查值班人员陈某强未发现。

20时03分，1号转锅超压发生爆炸，巡查值班人员陈某强立即站起来，随后爆炸泄漏的大量磷蒸汽与空气接触发生猛烈的燃爆，巡查值班人员陈某强被爆炸火焰烧伤。

爆炸时，陈某东接水刚好回到距泥磷车间约30米的地方，管理人员郭某在距离泥磷车间50米的地方，听到爆炸后两人迅速到泥磷车间查看情况，大约过了2 分钟左右在车间南边的应急水箱中发现了正在往身上浇水的陈某强。郭某和陈某东两人将陈某强从应急水箱中拉出并用清水往陈某强身上浇，后其他人陆续赶到，将泥磷车间的余火扑灭，郭某用车将陈某强送至厂区大门口等待急救车辆，随后陈某强被120急救车辆送至澄江市人民医院，进行前期处置，并于当晚23时左右转院至昆明医科大学第二附属医院烧伤科抢救。

至4月13日上午8 时15分陈某强经抢救无效死亡。

事故的直接原因：

事故调查组为查清事故直接原因，聘请专家提供技术支持，专家对本次事故通过调取现场爆炸前视频回放和现场爆炸残留痕迹分析，本次事故爆炸的直接原因源于生产过程中因喷磷管阻塞，导致泥磷转锅超温超压发生爆炸。

拓展：泥磷生产工艺过程

泥磷的生产工艺：电炉泥磷池中的泥磷通过泥磷运输车辆运输至泥磷车间的泥磷池保温，通过泥浆泵抽取至转锅中用黄磷尾气进行加热蒸馏，泥磷加热汽化后通过过磷管道进入收磷池，收磷池水温保证在50-70 摄氏度，黄磷蒸汽液化后储存在收磷池，收集不完的黄磷蒸汽再次进入两个冷凝塔进行降温回收，冷凝塔降温后液化收集黄磷，泥磷转锅所产生的烟气在抽气风机产生的负压下，进入烟气集气罩，通过管道进入喷淋降温洗气房，降温洗涤除尘后通过管道进入电磁脱白系统，洗涤后污水流至循环池，通过循环水泵，进入凉水塔降温，重复使用循环水，转锅经过蒸馏后的残渣，统一堆放至泥磷灰固废池内。

案例3：铜山县某精细化工厂“8·27”一般火灾事故

事故概况：

2022年8月27日5时20分许，铜山县某精细化工厂三氯化磷车间在停产关闭期间，黄磷泄漏发生火灾，三氯化磷车间操作工王某某、李某某在处置过程中造成不同程度烧伤，经送医院抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约600万元。

事故直接原因：

2022年8月27日5时许，2黄磷计量罐（V102B）水封液位计玻璃管密封失效，黄磷泄漏着火。当班工人王某某、李某某没有及时开启黄磷计量罐的回流阀，使用水带灭火，致使受热的黄磷计量罐玻璃视镜冷激破裂，液态黄磷从计量槽中涌出，喷溅到二人身上着火。

案例4：云南某磷酸盐有限公司“11·10”发生中毒和窒息事故

事故概况：

2023年11月10日凌晨4:24时，位于昆明市晋宁工业园区二街基地的云南某磷酸盐有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成1名工人受伤后医治无效死亡。

事故直接原因：

云南某公司中和工段投料工李某某没有严格按照操作规程进行操作，在中和液配置过程中未开启尾气风机，作业过程未佩戴劳动防护用具，配料过程未严格按设计的加料顺序进行，导致反应剧烈，有毒气体逸出，造成其吸入中和反应产生的混合性有毒有害气体中毒死亡。

从以上检测结果判断导致李某某死亡的原因为混合性有毒有害气体中毒。

案例5：云南某红磷化工有限公司发生“9·28”一般安全生产事故

2023年9月26日，云南某红磷化工有限公司磷酸装置在运行维护过程中，发生一起一名现场巡检人员坠入化工设备的安全事故，公司紧急实施救援后，该员工经送医抢救无效死亡。具体事故原因，官方未给出披露。