作业许可管理不当引发的事故统计分析见下表。

从上表可以看出，因作业许可管理不当引发的82起较大事故中，有63起事故在票证办理环节不规范，占76.8%，其中有49起事故未办理作业票证，占到了77.8%，其中未办理动火作业票证18起、受限空间作业票证26起、施工作业票证5起。由此可见，受限空间作业的风险最容易被忽视，未办证而作业的情况较为突出。另有3起事故中动火作业票证过期，说明作业人员还存在侥幸心理，票证过期后还在冒险作业。

有7起事故中存在审批人员未到现场确认签字，有3起动火作业事故存在违规代签作业票证，有1起事故作业未升级管理。

例如2021年山西某染化公司“12?28”事故，维修人员在二硝车间一工段对酸性2,4-二硝基氯苯分离器至水洗锅放料管道蒸汽夹套接合处漏点进行电焊时，发生爆炸事故，造成4人死亡。企业动火作业的各级审核、批准人均未在现场对作业风险及安全措施进行全面辨识、检查确认的情况下，在办公室内完成动火安全作业证的审批。无论是审批人员未到作业现场还是代签作业票，都暴露了企业作业审批人员对作业安全风险防控的不重视。

从分析中可以看出，受限空间环境内存在的危害物质不易被辨识，企业与承包商普遍对受限空间作业存在的风险辨识不到位，认识不到可能存在的风险，导致33起受限空间作业引发的较大事故中有26起存在未办理作业票证，占78.8%。

有56起事故在作业前未进行气体检测（其中包括了44起作业前未办理动火、受限空间作业票证的），占68.3%，其中涉及动火作业26起、受限空间作业28起、检维修作业2起。作业前不开展气体检测引发的事故所占比例相对较高，也暴露出作业人员对作业风险认知不到位。

例如2017年6月27日，乌海市某煤焦公司“6?27”脱硫液循环槽爆炸事故，造成3人死亡，事故直接原因是企业焦化厂机修车间擅自改变提盐装置通往脱硫地下槽的管道工艺走向，在未办理特殊动火、高处作业及临时用电作业票证的情况下，在3号脱硫液循环罐（正常运行）顶部进行管道电焊作业引发闪爆。

4起受限空间作业事故虽然进行了气体检测，但作业过程中未连续检测气体，导致未及时发现可燃有毒气体连续释放积聚，因通风不良从而引发闪爆或人员中毒窒息。其中就有上海某石化公司“5?12”闪爆事故、江苏某普化工公司“10?19”中毒窒息事故。

因作业许可管理不当引发的82起事故中，有77起待检修设备的交出难以满足检修时所要求的安全条件，占93.9%。主要表现在以下方面：

与正在运行的系统未有效隔离，设备内物料未排净，未清理周边的环境，地沟、坑等未封堵，带压带料抢修等。如2021年沧州市某石化公司“5?31”事故，在未进行置换、隔离的情况下，违规在储存稀释沥青的罐顶动火，引发可燃气体闪爆。

设备交出不能满足作业所要求的安全条件，已成为引发事故的主要原因。如果开展非常规作业的场所不能满足作业安全要求的条件，使其存在易燃易爆、有毒有害的介质未排净或还与其他系统未有效隔离，而是完全依赖作业期间强化对人、对现场的管理，一旦安全措施有疏漏、作业失误或违章作业，必将引发事故发生。

因作业许可管理不当引发的82起事故中，都存在对作业中的危害因素识别不全面的问题。有54起事故因危害因素识别不全面，导致采取的安全措施不能满足要求而引发事故；有28起事故没有采取有效的安全措施或者是采取的措施缺少针对性，其中17起事故未开展危害因素识别、11起事故没有识别出作业场所存在的危害因素。造成危害因素识别不全面的原因主要有以下方面：

（1）没有进行识别便开始作业；

（2）只关注作业设备设施本身，未对上下游带来的响应、相关环境条件影响等进行分析；

（3）因设计、设备本身有缺陷导致识别不到；

（4）因自身风险意识、素质能力差而无法识别存在的风险。

部分企业对特殊作业存在“以包代管”现象，对作业过程缺少有效的风险管控措施，对承包商安全资质缺少审核，如2023年黄骅市某精细化工公司“3?8”闪爆事故，企业在硫酸钠废水罐更换进料管道作业过程中，在罐顶违规动火作业，引发废水储罐闪爆，造成3人死亡。

又如2023年宁夏某能源公司“10?24”事故，企业组织无资质承包商、使用无特种作业资格人员在罐顶违规动火作业，引燃罐内积聚的易燃易爆气体，导致爆燃事故发生，造成4人死亡。

管不住作业就管不住安全，特殊作业管理失控，风险防控无从谈起，事故发生成为必然。

82起事故发生原因涉及风险辨识、气体分析、许可审批、作业内容发生变更等方面，且大部分事故存在多方面问题，而《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871—2022）在这些方面均有针对性地要求，企业未有效地落实。

一方面是许多企业依然存在特殊作业的审核、审批人员坐在办公室完成“走过程”，根本没有了解特殊作业现场情况、核实安全风险防控措施就签发特殊作业许可证，有令不行，最终导致事故发生。

另一方面是部分民营企业技术力量不足，没有接受过正规培训，不知道如何进行特殊作业管理，为了应付检查而办理特殊作业许可证，而忽略了现实风险的防控；没有认识到特殊作业具有随机性、场景多变性等特征。

如2024年1月11日厦门某企业污水处理池空间闪爆事故，造成4人死亡、2人受伤，存在实际动火时间早于许可动火时间，在作业许可证审批并经当班班长验证之前就已开始实施动火；申请单位审核审批人、安全管理部门审核审批人均未到现场审批，审批时还未完成气体采样分析，作业期间也未到现场对安全措施落实情况进行确认，岗位当班班长验票时却是他人替签。而动火作业许可证审核审批期间，安全环保部经理在岗，却未根据公司制度规定履行审批人职，也未到现场对作业进行监督检查，致使作业许可证上动火人与实际动火人不一致，动火前岗位当班班长未在作业现场、未进行安全交底、未查验许可证，以及采取覆盖麻袋浇水淋湿措施替代铺沙等其他手段进行隔离等违规行为问题均没有发现，最终导致事故发生。

根据危险化学品登记系统数据，2024年全国化工企业动火作业约357万多起，受限空间作业约67万多起。数量如此庞大的特殊作业，给企业有效管控特殊作业风险，防控特殊作业事故带来了很大的挑战。企业对特殊作业管理再规范，但因特殊作业数量巨大，超量作业导致管理精度稀释，即便0.1%失误率也将产生400多次事故隐患。而企业之所以会有数量巨大的特殊作业，其根源在于3方面：

第一方面是设备老化，加上设备的预防性检查维护缺少，导致企业非计划检维修增多，不得不频繁地进行检修、抢修；

第二方面是企业技术缺陷和设备选型不合理，工艺、设备方面的变更多，导致生产装置在运行中进行改造作业；

第三方面是作业施工质量把控不严格，部分企业缺少施工后质量验收环节，导致修了坏、坏了修，增加了特殊作业数量。

建议各级安全监管部门静下心来，“结硬寨、打呆仗”，组织全覆盖强化培训，让民营企业对特殊作业管理入脑入心，真正知道如何管理，这是我们做好特殊作业管理的基础。

实施科技强安战略，利用好“两个”场景和视频监控等技术措施，督促企业落实GB 30871—2022要求，实现构成重大危险源的危险化学品生产企业罐区等动火作业全过程视频监控，必要时通过视频回放，严厉处罚一批典型违章，解决屡查屡犯突出问题。

有条件的园区可以借鉴好的经验，委托第三方安全监管人员到企业特殊作业现场把关，没有第三方专家签字，不得进行特殊作业。

深化重大危险源企业人员定位和特殊作业审批与作业过程管理、双重预防机制数字化场景功能融合应用，通过匹配人员定位信息、设定电子围栏及强化视频联动、智能分析等功能，确保现场巡检、特殊作业现场审批、监护人脱岗预警、无关人员侵入预警等风险防控措施有效落实，解决企业审批人员不到现场审批，安全措施不落实等问题。

企业在新建、扩建项目时，就要考虑如何减少特殊作业数量，从设计、制造、安装到使用、维护等各个环节进行全过程的设备完整性管理。

首先在设计选型方面，企业在委托具备国家资质要求的设计单位承担建设项目工程设计时，要提高装置建设标准，做到从源头上减少检维修特殊作业数量；要根据装置运行参数指标、存在的化学品特性等方面，统筹考虑设备、设施的选型，能够准确评估出设备设施的使用寿命，更能够确保在设计寿命内安全稳定运行。

其次，严控施工质量。在项目建设阶段与变更时，要规范本质安全设计，完善采购、制造、安装质量控制。确保设备设施、管道等按照设计和标准安装到位。

第三，落实预防性维修，在装置运行期间，要强化运行维护、检验和测试、预防性维护、缺陷管理、泄漏管理等，及时对设备设施检验检测和故障数据进行分析、研究，根据结果调整设备设施预防性维护方案，及时消除、更换可能产生缺陷、泄漏的设备、管线，而不是等设备产生缺陷后，再实施抢修。

进行作业安全分析（JSA）技能专项培训，提升作业安全分析技能。在作业开始前，组织对生产过程中所有可能的作业活动开展作业安全分析，依据各装置区的P＆ID及装置运行情况，辨识在作业中可能存在的风险，需要采取的能量隔离措施，设备交出需要采取安全措施，形成作业活动方案，提升作业安全分析的广度和深度。

配备齐全应急救援物资，对应急救援器材的使用进行培训，确保人人都会在应急情况下快速使用。针对特殊作业事故场景编写应急预案，并加强演练，提升人员的应急救援技能。

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