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近十年因违章行为引发的103起较大及以上事故分析
2026-05-1114

近年来,我国危险化学品领域安全生产形势总体稳定向好,但较大及以上事故仍时有发生,暴露出企业在过程安全管理、作业行为控制等方面存在薄弱环节。在诸多事故致因中,违章行为被普遍认为是引发事故的直接原因之一,其表现形式多样,涉及生产操作、检维修、特殊作业等多个环节。

已有研究多聚焦于单一类型违章行为或某一类企业的安全管理现状,缺乏对较大及以上事故中违章行为的系统性、跨周期的分析。为此,本文以2013—2024年全国范围内145起危险化学品较大以上事故为研究对象,系统分析违章行为在事故中的表现形式、分布特征及深层原因,并提出针对性防控措施,以期为行业安全管理和监管政策优化提供支撑。

本文中违章行为是指非常规作业和生产操作过程中的各类违章行为,包括违章操作、违章指挥、违反劳动纪律、违规审批、违规作业、违规救援等。





事故统计与违章行为分布特征




2013年至2024年,全国范围内化工和危险化学品企业共发生145起较大及以上生产安全事故,造成多人死亡。在145起事故中,因违章行为直接引发的事故达103起,占比71.0%。从事故发生的场景来看,非常规作业和生产操作过程是事故的高发环节。具体而言,非常规作业过程中发生事故82起,其中由违章行为引发的事故72起,占比87.8%;生产操作过程中发生事故63起,其中由违章行为引发的事故31起,占比49.2%。此外,如果考虑因设计、变更、开停车管理缺陷及非法生产(13起)引发的事故,人的不安全行为引发的事故占比达80%。

【1】非常规作业过程中违章行为统计分析

在非常规作业过程中引发的82起事故中,其中由违章行为引发的事故72起,造成288人死亡。72起事故企业所属行业统计见下表。

【2】生产操作过程中违章行为统计分析

对发生在生产操作过程中的63起事故统计分析表明,存在违章操作行为的事故有26起、违章指挥相关事故5起。26起违章操作事故中,发生于试生产环节9起、正常生产运行阶段17起。从行业分布特征来看,精细化工企业受工艺路线复杂、自动化控制水平偏低等因素影响,由违章操作引发的生产安全事故占比最高(23.6%),是生产操作违章事故的重灾区;煤化工、石油化工行业则因装置规模大、工艺流程连续化程度高,同样呈现出较高的事故发生率。





违章行为深层原因分析




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非常规作业过程中违章行为的主要原因

非常规作业通常缺乏明确的操作规程,但其作业过程具有较高的危险性,必须严格履行作业许可审批及相关安全管理手续。此类作业多集中于特殊作业、设备检修作业等高危作业范畴,作业环境复杂、风险点多且管控难度大,更容易引发事故。据数据统计,有87.8%非常规作业事故是因为违章行为造成的。在非常规作业中违章行为引发事故主要原因有:

(1)对动火、受限空间、检维修等非常规作业重视程度不够,组织混乱,审批环节把关不严,存在未办理作业许可擅自作业的情况;人员违规代签;甚至审批人员在空白票证上提前签字,严重违反审批流程;

(2)作业前准备工作不足,未开展危险有害因素辨识或风险辨识不全;作业前安全交底不到位;未按要求对设备设施、管道内介质进行处理;作业环境、工器具不符合要求;

(3)防范措施未有效落实,未进行气体分析或超时未重新进行取样分析;作业人员安全意识淡薄,危险作业时劳动防护用品佩戴不全;作业过程中需采取的隔离、通风等防范措施未逐一确认落实;

(4)作业单位不具备相关资质,作业人员不具备相关能力,无证上岗、冒险作业、违章指挥。

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生产操作过程中违章行为的主要原因

生产环节安全事故的发生往往并非偶然,而是多种不安全因素叠加累积的结果。从项目建设、工艺执行、设备运行到人员操作、应急处置等全流程,只要某一环节出现违规失管、管控缺位或操作失当,都极易打破生产安全平衡,最终引发事故。因违章行为引发事故主要原因有:

(1)未经许可非法建设危险化学品生产、储存场所,非法从事危险化学品生产、储存活动,或超许可资质违法违规生产,严重违反相关法律法规;

(2)工艺管理体系不健全,操作纪律松弛,未严格执行操作规程;或擅自改变生产工艺,随意增减设备,未履行变更程序,未及时更新安全生产信息,未对相关人员进行培训,容易导致操作人员误操作;

(3)设备设施不具备安全生产条件下,违规投用;设备检维修落实不到位,使设备长期处于带“病”运行状态;

(4)自动化程度低,现场多为人工手动操作。或虽设置了自动控制回路,但长期处于手动调节状态,无法实现自动调节功能;

(5)人员资质与能力不足,不具备相应的专业素质;日常培训流于形式,员工不掌握操作技能;安全意识淡薄,存在冒险侥幸心理;

(6)操作人员对装置异常工况的判断和处置能力不足,装置异常工况出现后,判断失误、处置错误。




防控措施




针对违章操作引发事故的深层次原因,本文从全链条风险管控、工艺安全稳定运行、设备完好性管理、异常工况精准处置、人员履职能力强化、隐患排查治理闭环六个维度,提出系统化防控措施,力求构建覆盖项目建设、生产运行、检维修作业及应急响应等方面的安全管理体系,从源头上遏制违章行为的发生。


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构建建设项目安全风险全流程闭环监管体系,筑牢安全生产源头防线

为从严规范建设项目全生命周期安全管理,筑牢源头防控与过程管控双重防线,需从审批准入、设计管控、变更监管、发包管理等关键环节压实责任。

(1)强化审批备案全流程监管,构建“一站式”审批备案服务与监管机制,明确各审批环节权责清单与时限要求,推动审批备案流程公开透明。同时依托信息化监管平台实现备案、审批、监管信息实时共享,对未履行审批备案手续擅自开工的违法项目开展“零容忍”排查整治。

(2)严格落实正规设计管理与安全准入管控要求,建设项目应由具备相应资质的设计单位开展正规设计工作,设计文件须经行业主管部门或具备相应资质的第三方专业机构审查,重点核验工艺路线安全性、设备选型合理性及安全设施配套适配性;严格执行“先取证、后投产”准入制度,对安全设施未经验收或验收不合格的项目,坚决不予核发相关行政许可证件;同步建立设计单位终身责任追究机制,对因设计缺陷引发重大隐患或生产安全事故的设计单位及相关责任人员依法追究责任。

(3)应强化工艺变更审批与许可范围管控,建立工艺变更分类分级管理与审批制度,明确各级变更的审批流程与权限,其中对于涉及核心工艺、关键设备的重大变更,须重新开展安全评价与设计审查,并履行相应行政审批或备案手续。同时,通过定期核查、随机抽查等监管手段,核查项目运营阶段实际生产经营活动与许可证载明范围的一致性,对超许可范围经营的违法违规行为,依法责令停止相关生产经营活动、限期整改,并实施相应行政处罚。

(4)严禁将生产经营项目发包给不具备资质条件的单位或个人。


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以操作规程为基,提升企业工艺本质安全水平

推动操作规程实现标准化、动态化管理并强化执行力度,使工艺操作规范贯穿日常生产各环节,有效减少操作随意性。

(1)企业应明确操作规程编制的责任主体与刚性要求,依据生产工艺、设备技术参数及法规标准,制定覆盖全生产环节的操作规程编制制度,明确编制、审核、批准权限与流程,确保规程编制责任落实到位。同时,建立强制性工艺风险分析论证机制,将工艺风险分析作为生产前期筹备核心环节,采用HAZOP等科学方法,全面辨识工艺潜在风险点、等级及事故后果,形成报告并制定防控措施。此外,将工艺风险分析结果与操作规程编制深度融合,使规程精准应对风险,筑牢生产安全防线。

(2)聚焦“精准化、实操化”提升规程质量。操作规程应包含操作目的、适用范围、操作步骤、关键工艺参数控制标准、物料要求、设备操作规范、异常情况处置流程、安全注意事项等核心要素,避免内容遗漏或简化。建立操作规程动态修订机制,结合生产工艺改进、设备更新改造、现场操作反馈及事故案例经验,定期组织技术人员、一线操作人员及安全管理人员对操作规程进行评审与修订,及时弥补内容缺陷,确保规程与实际生产工况保持同步。

(3)强化“意识引导+监督约束”双重管控。一方面,开展分层分类专项培训教育,摒弃“经验至上”错误认知,通过案例讲解、事故警示、实际操作等方式,让操作人员认识执行操作规程的重要性,掌握核心要求与操作要点,提升规范操作能力。另一方面,建立常态化现场巡查机制,采用多种方式实时监督作业行为,及时纠正凭经验操作、违规操作等行为。

(4)健全工艺与设备变更管理制度,明确工艺参数调整、加料顺序改变、设备用途变更等各类变更的审批权限、流程及技术要求,严禁未经审批擅自变更。强化冒险作业的源头管控,严格落实作业许可制度,对于高风险作业必须开展专项风险辨识,制定专项安全保障措施,配备合格的防护装备与应急物资,经审批合格并落实各项安全措施后方可开展作业,坚决杜绝非法冒险作业。加大对违规变更与冒险作业的追责力度,建立“零容忍”机制,对擅自变更工艺设备、非法开展冒险作业的责任人及相关管理人员依法依规严肃处理,同时将相关案例纳入全员安全警示教育内容,强化全员对变更管理与作业安全的敬畏之心。


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多措并举强化危化品设备全链条管控,筑牢本质安全坚实防线

聚焦设备全生命周期实施全过程闭环管理,严格把控维修资质、规范检维修操作流程、压实人员管控责任,有效切断设备环节的违章风险链条。

(1)严把设备全生命周期管理关,提升设备本质安全水平。企业应从设备的规划、设计、采购、安装、调试、使用、维护、改造直至最终报废处理的每一个环节,实施严格的管理和把控。只有通过建立全流程、系统化的管控机制,才能确保设备在其整个生命周期中始终处于安全、可靠、高效的工作状态。通过对设备全生命周期的严格管理,能够有效识别并控制各个环节中可能存在的隐患,不断提升设备的本质安全水平,从而为企业构建更加稳定、可持续的安全生产环境,奠定坚实可靠的基础保障。

(2)强化人员资质管控,规范维修作业主体。对涉及危化品生产、检维护等作业人员,严格审查专业资质,确保其具备相应知识技能。遴选维修作业主体时,应优先选择信誉好、专业能力强的单位或团队。建立准入机制,全面评估其资质、业绩、技术水平等,符合标准的才可参与维修。同时,与维修作业主体签订详细合同,明确双方责任义务,规范维修流程和质量要求。此外,加强维修过程监督,确保维修人员按操作规程作业,避免新隐患。严格把关维修后验收工作,保证设备安全稳定运行。

(3)规范设备检维修全流程管理,强化作业风险防控。首先,制定科学详细的设备检维修计划,依据设备使用年限、运行状况、维护历史等精准确定检维修时间节点与内容,为关键设备制定专项方案,明确检修步骤、技术要求和质量标准。检维修作业前,要充分准备,组织相关人员进行危险有害因素辨识,开展危害分析,落实气体分析、能量隔离及通风的措施;对作业人员进行安全技术交底,使其熟悉设备性能,准备好工具、材料和防护用品,清理检查作业现场并设置安全警示标志,确保作业环境安全。作业过程中,严格执行安全管理制度和操作规程,安排专人监督,实时监控进度和安全状况,及时纠正违规行为,同时加强质量控制,严格检验检修环节,确保设备性能达标。检维修完成后,全面验收,组织专业技术人员调试和试运行设备,检查运行状况和性能指标,整理归档检修记录,为后续管理维护提供参考,总结评估检维修过程,分析问题不足,提出改进措施,完善全流程管理。

(4)需针对性开展作业前专项安全培训及常态化安全教育,持续提升作业人员安全防范意识、风险辨识能力与标准化操作技能,从源头上遏制各类违规作业行为。严格控制检维修作业现场的人员数量,严禁超出规定人数。明确要求专职安全监护人员全程在岗履职,动态跟踪作业进程、及时处置异常情况;严格落实施工人员定位卡管理制度,逐人核查作业人员定位卡佩戴合规性,同时定期校验定位系统运行状态,确保系统稳定可靠、数据实时准确,全面筑牢设备检维修作业人员安全管控防线。


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强化异常工况识别管控,护航化工生产稳定运行

统筹开展工况识别、预案制定与应急演练,不断增强对异常工况的提前研判和有效处置能力,杜绝因误操作引发事故进一步扩大。

(1)企业应组建专业异常工况识别小组,结合生产工艺、设备特性以及过往事故案例,全面深入地对企业内可能出现的异常工况情形进行梳理和分析。不仅要关注常见的设备故障、工艺参数偏离等情况,还要考虑极端天气、外部环境变化等可能引发的异常。对于识别出的每一种异常工况,都要制定详细、可操作性强的处置程序,并将其整理成册发放给相关作业人员。

(2)加强全体人员对于各类异常工况处置程序的系统性教育培训,定期组织开展演练,全面提升相关岗位人员的应急处置能力与协同作战水平。建立健全异常信息反馈与报告机制,积极鼓励一线作业人员主动、及时上报新发现的异常情况,推动形成持续改进的良性循环,不断优化异常识别与应急处置体系,切实保障生产过程的长期安全稳定运行。


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严抓人员安全履职监管,夯实企业安全发展根基

聚焦责任压实、能力强化与行为约束,完善人员安全履职机制,形成不敢违规、不能违规、不想违规的良好格局。

(1)严格落实主要负责人法定职责。明确企业主要负责人为安全生产第一责任人,严禁出现长期脱岗、仅管控资金与项目而忽视安全管理的情况。强化各级管理人员安全红线意识,以专题培训、案例警示教育、安全承诺签订等方式,引导各级管理人员、作业现场指挥人员树立“安全第一、预防为主、综合治理”的理念,摒弃冒险侥幸心理。同时,加大对监督失职行为的追责力度,对纵容违规操作、放任隐患存在的管理人员,严肃给予纪律处分直至追究法律责任。

(2)构建系统化安全培训体系。针对不同岗位人员制定分级分类培训计划。培训内容结合岗位实际,聚焦物料种类及特性、危害因素及防范措施、操作规程、应急处置等核心内容。建立考核机制,不合格者不得上岗,考核结果纳入绩效评价。同时,强化安全意识和自我保护能力培养。定期开展安全警示教育、案例剖析、应急演练等活动,增强安全意识。将意识培养纳入日常管理,推行“安全行为积分制”,积分与薪酬、评优关联。同时,加强心理疏导和人文关怀,缓解压力,避免操作失误。

(3)严格劳动防护用品管理与使用。建立“配备-发放-使用-检查-更换”全流程管理制度,明确各岗位劳动防护用品的种类、规格和使用场景,按标准足额配备并及时发放。加强对员工防护用品佩戴使用的培训和监督,要求作业人员进入作业现场、开展相关作业时,按规定正确佩戴使用。定期检查防护用品的完好性、有效性,及时更换损坏、过期的防护用品,严禁使用不合格防护用品。

(4)严格特种作业人员资质管理。执行“持证上岗”制度,全面梳理特种作业岗位,明确各岗位资质要求(含学历、专业、操作证书等)。招聘时,严格审核人员资质证书有效性、学历背景和专业匹配度,杜绝无资质、资质不符等人员上岗作业。建立资质动态管理档案,定期核查证书有效期,及时组织复审培训,确保资质持续有效。同时,加强常态化培训和技能考核,提升人员规范操作能力与风险防范意识。


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以标准化规范化为抓手,推动隐患排查治理提质增效

构建“排查-整改-验收-追责”闭环体系,推动隐患排查治理由被动应对向主动预防转变。

(1)企业应构建标准化、常态化的排查治理体系。按照法规标准要求,结合企业实际,制定明确的排查治理管理办法,明确排查主体、范围(包括非常规作业)、频次、流程及记录要求,将排查责任逐级分解至部门、班组及个人,构建“全员参与、全域覆盖”的责任体系。同时,建立排查工作监督考核机制,定期对排查计划执行情况进行核查,将排查工作质量与绩效评价挂钩,倒逼各责任主体严格落实排查要求,从源头上杜绝排查工作流于形式。

(2)聚焦排查能力提升与排查维度拓展,强化隐患识别的精准性。一方面,加强对排查人员的专业培训,涵盖各类事故隐患的识别标准、排查方法、风险评估要点等,提升排查人员对隐蔽性、深层次隐患的辨别能力;另一方面,优化排查方式,结合日常巡查与专项排查、人工排查与智能监测相结合的模式,针对生产关键环节、高风险区域制定专项排查清单,细化排查项目与判定标准,避免排查工作粗放化,确保各类潜在事故隐患能够及时被发现。

(3)强化整改责任约束与监督问责力度,保障整改工作落地见效。建立隐患整改闭环管理机制,对排查发现的隐患逐一登记建档,明确整改责任人、整改措施、整改期限及整改目标,实行“销号管理”,整改完成并验收合格后方可销号。同时,加大对整改工作的监督检查力度,定期核查整改进度,对拖延整改、敷衍整改的行为严肃追责问责;建立隐患整改激励机制,对主动整改、高效完成整改的主体给予适当奖励,引导其树立风险意识,主动落实整改责任。

(4)构建事故教训汲取与同类隐患专项治理长效机制。相关监管部门应建立同类企业事故案例共享平台,梳理汇总典型事故案例的隐患根源、危害后果及整改经验,定期向企业推送;企业需将同类事故教训学习纳入常态化培训内容,组织全员开展案例警示教育,深刻剖析事故成因与防控漏洞。在此基础上,针对性开展同类隐患专项排查治理工作,建立同类隐患排查清单,定期开展靶向性排查,及时清除长期存在的同类隐患,实现“从事故中学习、以学习防事故”的防控目标。



结语

通过对145起较大及以上事故中违章行为原因的分析可知,违章是导致事故发生的主要原因,其类型涵盖作业许可、生产等多个环节。为有效防控违章行为,必须从完善安全管理制度、加强人员安全教育培训、强化安全监督与检查以及落实安全责任追究等多方面入手,构建全方位、多层次的安全管理体系。只有这样,才能从根本上杜绝或减少各类违章行为,降低事故发生率,保障企业安全生产和员工生命财产安全。未来,随着安全生产技术的不断发展和管理理念的更新,还需持续对违章行为防控措施进行优化和完善,以适应新的安全生产形势。

(作者:中国化学品安全协会 李卫平 刘萍 程长进




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来源:《化工安全与环境》杂志

中国化学品安全协会
编辑:佑安

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