达拉特旗内蒙古亿利化学工业有限公司 “10·1”一般中毒和窒息事故调查报告

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，达拉特旗人民政府成立事故调查组，对2025年10月1日内蒙古亿利化学工业有限公司中毒窒息事故开展调查，现将调查情况公示如下：

一、事故基本概况

2025年10月1日18时30分许，内蒙古亿利化学工业有限公司乙炔装置由蚌埠蓝星清洗公司开展设备酸洗作业时发生有毒气体泄漏中毒事故，造成2人死亡、4名救援人员轻微受伤，直接经济损失592.113万元。本次清洗项目沿用往年中标合同，企业在国庆假期组织开展酸洗施工作业。

二、事故发生经过

国庆期间相关部门发文明确原则上禁止企业开展计划性高危检维修作业，亿利化学仍自行安排酸洗作业。9月29日蓝星清洗作业人员进厂完成三级安全教育，10月1日开展酸洗施工。当日18时30分，亿利化学技术员郭某、蓝星清洗技术员喻某辉巡检作业区域时，因现场有毒气体积聚中毒倒地；现场施救人员未佩戴防护用品盲目施救，导致4人轻微中毒，两名遇险人员经医院抢救无效死亡。事故发生后，亿利化学主要负责人未按规定上报事故，存在瞒报行为。

三、事故原因认定

（一）直接原因

酸洗过程中盐酸与设备管道垢体反应生成硫化氢、磷化氢剧毒气体，作业时正水封人孔敞开，未配套毒气回收、吸附设施，现场通风不足造成有毒气体局部积聚；事发区域缺少针对性有毒气体报警装置，两名巡检人员未佩戴空气呼吸器、气体检测仪进入现场中毒，后一人盲目施救，相继身亡。

（二）间接原因

1. 亿利化学：违规在节假日开展高风险酸洗作业，承包商准入审核、安全技术交底、现场安全管控不到位，现场防护装备缺失，高风险作业间歇期无人值守监护；事故发生后企业负责人瞒报事故。

2. 蓝星清洗：安全管理制度、作业规程、应急预案不完善，临时雇工未规范签订用工合同，报备的项目及安全管理人员资质挂靠、未到岗履职，现场安全防护措施未落实。

经排查，排除自杀、他杀等情形，本起事故认定为一般生产安全责任事故。

五、事故整改与防范措施

1. 从严管控外包承包商：全旗化工企业开展外包单位专项排查，严格承包商准入、人员实名制和现场带班管理，施工方案未经安全审查不得开工。

2. 严控高危特殊作业：严格落实节假日高危作业管控要求，确需检修作业必须履行审批手续；酸洗等作业事前检测垢质成分，配套毒气收集、强制通风设施。

3. 补齐本质安全和应急短板：同类化工企业在有毒有害点位加装专用气体报警设备，配齐空气呼吸器等应急器材；常态化开展中毒施救演练，杜绝盲目施救，严守事故上报制度。

4. 深化安全警示教育：以本次事故为案例组织全行业安全教育，企业全面自查整改安全隐患，压实全员安全生产责任。

5. 细化日常安全监管：属地监管部门优化监管方式，紧盯危化企业特殊作业、外包工程关键环节，强化日常巡查督导。

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