2024年6月5日13时20分许，东光县大单镇寺后杨村港鑫化工厂一车间因非法生产发生容器爆炸事故，造成2人死亡，直接经济损失约309万元。

事故发生后，市委、市政府高度重视，责令东光县委、县政府坚持人民至上、生命至上，科学施救，妥善做好善后工作，查明事故原因，依法严肃追责问责，全面排查整治各类风险隐患，坚决防范和遏制各类事故发生。接报后市应急管理局局长乔云成即赴现场，指导做好事故处置工作。东光县委书记宋吉利、县长马占芳在事故发生后，第一时间组织抢险救援和善后处置等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，6月6日东光县人民政府成立了由副县长、公安局局长卢万顺为组长，县政府办公室、县公安局、县应急管理局、县消防救援大队、县市场监督管理局、县生态环境分局、县工会、大单镇政府等有关部门人员组成的东光县大单镇港鑫化工厂“6·5”爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开全面调查。同时聘请2名行业专家参与事故调查工作。县纪委监委成立了“6·5”事故追责问责组，对事故相关责任人员开展调查并提出处理意见。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检验检测和专家分析事故原因等，查明了事故的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。

经调查认定东光县大单镇港鑫化工厂“6·5”爆炸事故是一起企业违规生产造成的一般爆炸责任事故。

现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

东光县港鑫化工厂，成立于2010年03月22日，类型为个体工商户，统一社会信用代码92130923MA0A71RB9U，法定代表人曹晓东，登记住址为东光县大单镇寺后杨村，经营范围：加工销售乳化油、润滑油（不含危险化学品）销售：轧胶油、浓缩液、橡胶软化液、植物油酸、合脂油、硫化油、乳化剂、五金建材、切削液、燃料油、润滑脂、乙二醇、氯化石蜡、防冻液、隔离剂、轧制油、浮选剂、冷媒剂、大桶、防水卷材油、导热油、变压器油、司盘-80（不含危险化学品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该企业为一般化工企业无需办理安全生产许可和安全评价。2010年7月编制建设项目环境影响报告（即环评）。2020年11月通过智禹天成环安科技（天津）有限公司编制东光县港鑫化工厂在役化工生产装置安全设施设计诊断验收评价报告。

（二）东光县港鑫化工厂事故发生车间情况

事故车间位于东光县港鑫化工厂西北处，为该厂原生产1车间（即润滑油车间）。该车间南北长18米，东西宽7.5米，建筑面积约135㎡，为单层钢结构建筑结构，大门设在东侧宽3米。事故发生后经勘查，车间内发生爆炸的设施为不锈钢尾气吸收罐（罐体铭牌标为碱吸收罐）。

（三）违法生产经营情况

经询问当事人，2023年11月份山东德州乐陵人胥振兴与山东东营广饶人齐文强商议一起做生意，由齐文强提供设备、技术指导和原料及成品回收，胥振兴生产出成品后每吨给胥振兴25000元利润，随后胥振兴找到东光县港鑫化工厂曹晓东在承诺没有危险的情况下租用东光县港鑫化工厂生产1车间（即润滑油车间）进行加工，开始约定每月给曹晓东5000元租金，后改为出成品每吨给曹晓东提成7000元，曹晓东不参与生产和管理。胥振兴又找到河北衡水故城人夏爱超、山东德州德城区的赵志刚，由夏爱超和赵志刚负责车间的生产和管理胥振兴聘用来的数名工人。2024年2月中下旬开始安装调试设备，2024年3月开始非法生产经营。

（四）相关部门履职情况

2024年5月20日东光县应急管理局聘请专家联合大单镇政府对东光县港鑫化工厂进行帮扶检查时发现东光县港鑫化工厂生产1车间（即润滑油车间）增有吸收罐，少了成品罐，与原设计不符，东光县应急管理局及专家当场指导大单镇政府依法对该企业给予责令停业整顿。

（五）事故车间工艺流程情况

经现场查验，事故发生前该车间正在进行非法生产，经对曹晓东、齐文强、胥振兴、赵志刚等人询问，该车间的生产工艺为向高压反应釜先加注650公斤水，然后加入60公斤四甲基二苯甲酮和150-200公斤的硝酸，通过间接加热使高压反应釜升温至130°-140°，反应压力达到1.8-2.0MPa，反应时间4-5个小时，初步冷却后导入普通冷却釜，自然冷却降温，最后生成产品四羟甲基二苯甲酮。

（六）提取物检测成分分析结果

事故发生后，调查组对事故现场遗留物进行提取。经对事故发生后的遗留物取样送检（其中固体2样、液体3样），固体1样，经上海微谱检测科技集团股份有限公司检测主要成分为双（3,4-二甲基本基）甲酮。固体2样，经上海微谱检测科技集团股份有限公司检测主要成分为双（3,4-二甲基本基）甲酮。液体1样，经彩客化学集团有限公司实验室检测主要成分为硫酸。液体2样，经上海微谱检测科技集团股份有限公司检测主要成分分析含3,3',4,4'-二苯甲酮四羧酸二酐、苯乙烯、苯酐、3-羟基苯二甲酸酐、氯化物、水分、丁二酸酐、环戊酮、苯基顺酐、邻苯二甲酸单甲酯、4-硝基邻苯二甲酸酐、4-苯甲酰邻苯二甲酸酐。液体3样，经上海微谱检测科技集团股份有限公司检测主要成分为三苯基氧化膦。

（七）原料的来源及去向

齐文强于2024年4月28日，通过邯郸集萃化工贸易赵志喜购买原料硝酸33.18吨。又通过莱芜金瑞德生物科技有限公司左翔购买4-甲基二苯甲酮28.365吨。在该车间按照生产工艺生产成品后，由齐文强进行回收，经过二次加工成粉末状销售给北京艾维百业高温泡沫技术有限公司李明20吨。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

经查车间内没有视频监控，经调查询问，2024年6月5日13时20分许，车间内工人胥振民、魏新城正在进行生产，车间靠西侧南面的不锈钢尾气吸收罐（罐体铭牌标为碱吸收罐）发生爆炸，造成工人胥振民、魏新城当场死亡。

（二）事故应急救援及善后处置情况

事故发生后，东光县应急管理局工作人员到达现场、启动安全生产事故应急预案，并向县消防救援大队、县公安局、大单镇政府通报情况，县公安局、大单镇政府相继赶到现场开展处置工作。县委、县政府收到报告后县委书记宋吉利、县长马占芳立即赶到现场进行现场指挥、同时协调公安、生态环境、市场监管等部门赶赴现场协同处置。县消防救援大队接报后立即出动3车19人赶到现场，派出搜救组对现场进行搜寻排查，至17时20分，现场发现2名人员，经医护人员确认已无生命体征。事故发生后生态环境部门在事故现场下风口布置三个监测点，使用便携式气体检测仪进行空气质量监测，监测结果正常。对事故现场流出的不明液体使用PH试纸测试，数值为1，为酸性不明液体，已第一时间对污水进行收集处置。

（三）事故上报情况

2024年6月5日14时40分，东光县应急管理局接报，大单镇港鑫化工厂发生爆炸事故，应急管理局工作人员立即赶赴现场核实事故发生情况。15时55分，东光县应急管理局电话向沧州市应急管理局首报，16时59分，东光县应急管理局电话向沧州市应急管理局续报事故情况。东光县委、县政府也同时向沧州市委、市政府进行了上报和续报。

（四）事发时气象情况

东光县气象台显示事故发生时的天气实况情况：6月05日12时至15时，最高气温30.5°C，最低气温27.9°C，最大气压1012.0hpa、最小气压1011.7hpa，极大风速、风向8.0m/s、287°。

三、事故发生原因

经专家勘查并综合分析：该车间在生产过程中因硝酸受热分解和反应产生二氧化氮和一氧化氮混合尾气，尾气呈深黄色气体并有强烈刺激性气味，遂采用氧化脱硝方式对尾气进行处理，即将尾气引入不锈钢尾气吸收罐（罐体铭牌标为碱吸收罐），高压液氧经气化后进入尾气吸收罐（罐体铭牌标为碱吸收罐），与尾气中的一氧化氮反应生成二氧化氮，同时在不锈钢尾气吸收罐（罐体铭牌标为碱吸收罐）上部，通过罐内水喷淋吸收二氧化氮，使其形成硝酸液体循环套用，不含氮氧化合物的尾气，经吸附塔后排放。

（一）直接原因

事故发生后勘查发现不锈钢尾气吸收罐（罐体铭牌标为碱吸收罐）尾气进出口阀门处于关闭状态，而氧气阀门处于导通状态。经分析，事故发生车间工人胥振民、魏新城在生产过程中关闭了不锈钢尾气吸收罐进出口阀门，密闭的内部超压，达到容器极限后发生爆炸，直接造成事故发生。

（二）间接原因

1.东光县港鑫化工厂相关责任人在厂区生产1车间内擅自违规安装设备设施非法超范围生产。

2.东光县港鑫化工厂安全管理混乱，未与使用其车间进行生产的相关人员签订安全生产管理协议，明确安全管理责任；未对生产车间工人进行安全教育培训，工人安全意识淡薄。

3.东光县港鑫化工厂安全隐患排查不深入，未发现存在的事故隐患。

四、事故暴露出的主要问题

（一）企业存在的问题

此次事故的发生暴露出东光县港鑫化工厂负责人安全生产主体责任不落实，非法安装设备设施、非法超范围生产，在大单镇政府对其停业整顿的情况下，仍安排工人非法进行生产。

（二）属地政府和相关部门存在的问题

1.东光县大单镇政府，落实属地打非治违主体责任不到位；在监管执法人员发现东光县港鑫化工厂生产1车间与原设计不符后，虽下达了停业整顿指令书，但没有进行落实停水、断电等相关措施，未形成闭环管理。

2.东光县应急管理局，在大单镇给予东光县港鑫化工厂下达停业整顿指令书后，未对停水、断电等相关措施及时指导。

五、事故防范和整改措施建议

（一）进一步提高政治站位。东光县大单镇港鑫化工厂“6·5”爆炸事故的发生，给人民生命财产安全带来了重大损失，给我县造成了恶劣社会影响，为认真汲取事故深刻教训，有效防范类似事故的发生，有关部门、各企业要进一步深入学习贯彻落实习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神。县、镇党政领导干部要深入学习《习近平关于防范风险挑战、应对突发事件论述摘编》，坚持“人民至上、生命至上”，强化底线思维和红线意识，深刻汲取事故教训，举一反三，扎实开展安全生产大排查、大整治行动，及时消除各类事故隐患。

（二）进一步落实主体责任。各企业要举一反三、深刻反思，认真汲取事故教训，切实加强企业安全生产意识，健全并严格落实安全生产责任制。加强安全生产培训教育，定期组织安全生产培训，增强企业员工的安全意识。要及时更新和维护安全设备设施，提高安全生产水平。进一步完善安全生产管理制度，确保安全生产措施有效执行。加强隐患排查治理，进一步建立健全隐患排查治理档案，实现隐患排查治理的闭环管理，及时消除安全生产隐患，坚决杜绝此类事故再次发生。

（三）扎实开展安全大排查大整治行动。各镇、各行业主管部门要针对事故暴露出的问题，立足行业特点，进一步加大监管执法力度。各镇、各行业主管部门要立即开展安全事故大排查大整治，做到横向到边、纵向到底、不漏死角，逐企业排查隐患，尤其重点排查企业擅自增建改建厂房车间、从事超范围生产及已被停业停产企业擅自进行生产的行为，要充分发挥乡村网格员作用，及时发现企业违法违规行为，对发现的违法违规行为一律从严处罚、从重追责，坚决防止生产安全事故的发生。

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