又是法兰泄漏！剑川县丹增再生资源公司“5·20”灼烫事故报告公布
2024-10-318
10月18日，云南省剑川县人民政府网公布了剑川县丹增再生资源公司“5·20”灼烫事故调查报告。据报告显示，2024年5月20日15时42分许，云南剑川县丹增再生资源开发有限责任公司余热工段余热发电热水锅炉循环泵2号管道进口阀门后过滤器法兰连接处发生一起高温高压汽水混合物泄漏事故，事故造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失约为184万元。经调查认定事故的直接原因是：锅炉热水循环泵进口管道内安装有过滤器，过滤器与管道连接的法兰间安装了石墨金属缠绕垫片，石墨金属缠绕垫片在正常生产过程中被高温、高压（温度约270℃，压力约3.7MPa）汽水混合物瞬间整体冲爆，工段长段XX在设备巡查过程中刚好经过法兰连接区域，被法兰间损口突然泄漏喷出的高压、高温汽水冲击至距法兰东面约8米的过热蒸汽集汽联箱处，高压冲击力和高温蒸汽致使段XX受伤死亡。近些年由法兰 接口引发的泄漏事故也在不断的增多，所有的泄漏事故中约有18%的泄漏事故都是由于法兰接口泄漏引起的，因此，控制法兰安装质量，加强法兰管理就尤为重要。点击页面底部“阅读原文”查看报告详情
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，县人民政府依法成立了剑川县丹增再生资源开发有限公司“5·20”一般灼烫事故调查组，聘请了大理恒泰安全科技有限公司2名专家，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、走访询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施。经调查认定，剑川县丹增再生资源开发有限公司“5·20”事故是一起因其余热工段余热发电系统高压、高温汽水突然泄漏造成的一般灼烫生产安全责任事故。1.剑川县丹增再生资源开发有限责任公司成立于2012年3月29日。法定代表人：丹XX。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。统一社会信用代码（注册号）：91532931592XXXXXX。地址：剑川县甸南镇兴水村江长门丫口。经营范围：一般项目：第三类非药品类易制毒化学品生产；第三类非药品类易制毒化学品经营：金属矿石销售；建筑材料销售；常用有色金属冶炼；有色金属合金销售；选矿；再生资源加工；再生资源销售；劳务服务（不含劳务派遣）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；租赁服务（不含许可类租赁服务）；非居住房地产租赁：建筑工程机械与设备租赁；矿物洗选加工；非金属矿及制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。证照情况：1.《特种设备使用标志》下次检验日期为2024年10月和2025年8月；2.《非药品类易制毒化学品生产备案证明》有效期2021年9月10日至2024年9月9日；3.《非药品类易制毒化学品经营备案证明》有效期2021年9月10日至2024年9月9日；4.《危险学品登记证》有效期2024年3月29日至2027年3月28日；5.《安全生产许可证》有效期2021年7月1日至2024年6月30日；6.《安全生产标准化三级企业（危险化学品）证书》，有效期2022年2月18日至2025年2月17日；7.《全国工业产品生产许可证》有效期2023年7月3日至2028年7月3日；8.《排污许可证》有效期2023年7月31日至2028年7月30日。2.剑川县丹增再生资源开发有限责任公司厂址位于剑川县县城南面约16km处的甸南镇江长门村的蝴蝶坪，所用地块取得土地使用权证，占地面积98610.29㎡（147.91亩），硫酸生产采用弱氧焙烧、稀酸封闭净化洗涤、两转两吸转化工艺技术，同时配套6000KW余热发电，本项目生产规模为产能为20万t/a硫酸（以100%H,SO,计），产品：98%浓硫酸；副产品：硫铁矿渣27.44万t/a。该公司生产线由云南化工设计院有限公司设计，江苏庆峰工程集团有限公司安装，2018年5月28日首次取得安全生产许可证，编号：（云）WH安许证字[2018]0XXX。主要工艺是以固体硫精砂为原料，采用沸腾炉焙烧，炉气酸洗净化，采用“三加二”两转两吸工艺生产硫酸，采用中压锅炉回收焙烧工段的废热产生过热蒸汽用于发电，现有从业人员83人，根据工艺需要，设置有原料、焙烧、余热、净化、转化、干吸等具体工段。3.余热锅炉项目情况。剑川县丹增再生资源开发有限责任公司20万吨/年硫铁矿制酸装置工作余热锅炉（QCF56/950-40-3.82/450）采用200KT/ad硫铁矿制酸装置的工业废气余热，来加热炉水产生蒸汽，是一种环保节能产品。该余热锅炉系统由江苏省盐城市锅炉制造有限公司制造，工艺设计单位为云南化工设计有限公司，主要安装部件为：锅炉外壳、汽包、低温过热器、高温过热器、蒸发区I、蒸发区Ⅱ、蒸发区Ⅲ、沸腾层冷却管组，以及系统工艺管道、阀门、管件等。2014年7月10日由江苏华伟建设工程有限公司负责承建安装，2014年12月2日安装竣工后投入运行。（二）剑川县丹增再生资源开发有限责任公司安全管理情况剑川县丹增再生资源开发有限责任公司设有安全生产管理机构（安全工作领导小组），负责对公司各级部门的安全生产管理和生产现场安全工作进行监督。持证上岗情况：公司法人丹XX持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》，厂长排XX持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》（安全生产管理人员），公司安全员马XX、苏XX持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》（安全生产管理人员），仪表工李XX持有《特种作业操作证》（危险化学品安全作业），排X、杨XX、鲁XX、苏XX、杨XX、樊XX、次XX、杨XX持有《技能培训结业证书》（大理州危险化学品企业工伤预防能力提升线上培训）。以上证书均在有效期内。该公司于2022年2月18日通过大理州应急管理局验收，并取得了《安全生产标准化三级企业（危险化学品）证》；该公司完善制定了《生产安全事故应急预案》，于2023年10月30日聘请大理恒泰安全科技有限公司专家进行评审通过，并于2023年11月1日正式发布、实施；2023年11月6日在剑川县应急管理局进行生产经营单位生产安全事故应急预案备案登记；2024年4月份聘请大理恒泰安全科技有限公司开展完成安全现状评价报告。2024年度该公司进一步修定完善了安全生产责任制、安全管理制度及规程、年度安全生产教育培训计划，公司有系统的员工三级教育记录、锅炉岗位记录等日常安全生产隐患排查制度和记录。有一定的安全生产投入，为员工缴纳工伤保险，并按规定缴纳安全生产责任险，定期（一个月）发放劳动防护用品并有记录。该公司于2024年1月3日与剑川县应急管理局签订了《2024年度危险化学品生产经营单位安全生产承诺书》，并与全体员工层层签订了《2024年度安全生产责任状》。2024年5月20日下午15时左右，剑川县丹增再生资源开发有限责任公司余热工段对2#热水循环泵进行停机检修，1#热水循环泵正常运行，余热发电工段工段长段XX以及机修人员杨XX、姚XX、次XX、甲XX共5人对2#热水循环泵与电机连接的梅花垫防护罩进行拆除并准备更换梅花垫。15时36分左右，杨XX班组准备接班李XX班组（15时30分为早班和中班交接时间），杨XX接到工段长段XX（死者）电话，要杨XX拿两个34#的扳手送到2#热水循环泵位置，锅炉岗位人员赵XX则负责巡检后接班。15时38分左右，防护罩进行拆除作业完成，作业人员陆续撤离现场。15时39分左右，段XX、杨XX2人继续对2#水泵的螺栓进行拆卸。15时41分左右，赵XX庆元也巡检至该区域进行吹灰作业，完成后准备去电脑控制室进行接班，此时班组长杨XX说由他去接班，让赵XX协助工段长段XX，随后杨XX往楼梯走去，段XX、赵XX2人继续在热水循环泵区域巡检。15时42分左右，段XX用手检查了一下正在运行的1#热水循环泵后往2#热水循环泵连接管道进行巡检，赵XX紧随其后（相距约2米）。15时42分11秒许，当段XX巡检到过滤器法兰位置时，伴随着“砰”的一声巨响，该法兰突然泄漏喷出大量的高压、高温汽水，将段XX冲击至距法兰东面约8米的过热蒸汽集汽联箱处，紧随其后的赵XX发现异常情况后及时躲到水泥柱后面，杨XX则快速跑下楼梯。15时45分左右，厂长排X和总工郭X等人开车从原料车间赶赴到事发区域，随即安排制酸岗位人员通知沸腾炉紧急停车，同时总工郭X到锅炉机汽轮机发电岗位操作室查看汽包液位，发现已没有了，现场确认后同厂长排X组织安排人员开展救援工作，避免了事故的扩大。1.基本情况。事故现场余热工段主要为负责余热系统的运行，主要工艺是焙烧工段经焙烧炉产生的高温烟气经烟道输送至余热锅炉入口，再经过热器、蒸发区，最后经烟道送入制酸系统，烟气温度从高温降到低温后所释放出的热量用来使水变成蒸汽，供抽汽冷凝式汽轮机发电。2024年5月23日，事故调查人员对现场进行勘察，事故发生地点为剑川县丹增再生资源开发有限责任公司焙烧工段东侧的余热工段余热锅炉工作面，位于厂区西部方向，该工作面为局部六层钢砼建筑，一层为机修车间，二层设置排渣滚桶，三层为空架结构，四层设置热水循环及排渣装置，五层、六层为余热锅炉主要设备（汽包、蒸发区等）。事故发生具体位置在四层锅炉热水循环泵2#管道进口阀门后过滤器法兰连接处，该法兰位于离2#管道（东边是1#管道，发生事故时正在运行，西边为2#管道，发生事故时处于备用状态，管道公称直径300毫米、离地面70厘米）热水循环泵电机（于2024年1月份重新换装）2米处；该法兰（由北向南数第三个法兰）共由16个螺丝（双头螺栓长25厘米、直径M30毫米）固定，该法兰与正上方管道法兰距离为42厘米，该法兰与第二个法兰（由北向南数）之间过滤器上石墨金属缠绕垫片已经整体破碎。经指认，受害者首次被发现时的位置位于距离事发法兰8米处的东边过热蒸汽集汽联箱3个阀门下面（头朝西脚朝东）。2.人员情况。根据剑川县丹增再生资源开发有限责任公司设计布局和生产安排，余热工段有3个工作面，分别为余热锅炉（1台）、余热发电（1组）、脱盐水站（1个）。该工段现有15名工人，其中工段长1名，副工段长1名，电工1名；下设3个班组，一个班组4名，每个班组设组长1名，余热锅炉、余热发电、脱盐水站各1名，具体上班设早、中、晚3个班，交接班时间为7：30、15：30、23：30。事故发生后，2024年5月20日15时55分，剑川县人民医院120接到丹增公司求救电话，迅速派救护车赶赴现场紧急抢救。随即，剑川县公安局甸南派出所也接到了丹增公司事故报警，并迅速赶赴事故现场。接报后，县委、县人民政府立即启动事故应急救援响应，安排王梧兴副县长带领县工业信息和科技局、县公安局、县市场监管局、县人力资源和社会保障局、县应急局、甸南镇人民政府等部门赶赴现场组织开展应急处置和救援。事故发生后，剑川县丹增再生资源开发有限责任公司按规定向当地相关部门如实报告了事故相关信息。县委、县人民政府及时向上级党委、政府报告，县应急局在规定时间内及时上报事故信息，并及时将该起事故信息录入“应急管理部生产安全事故统计信息直报系统”，无迟报、漏报、谎报或者瞒报情况。事故发生后，县委、县人民政府高度重视，县委书记、县长作了“启动事故应急预案，救治好伤员，妥善处理好善后，依法依规开展事故调查，举一反三，汲取事故教训”的指示，常务副县长赵子恒第一时间安排部署事故处置相关工作，成立了剑川县丹增再生资源开发有限责任公司5·20事故处置领导小组，下设死亡原因调查组、事故善后组、医疗救治组、舆情应对组、事故调查组等5个工作小组分头开展工作。1.企业救援情况。经查证，该起事故发生于2024年5月20日15时42分。事故发生后，剑川县丹增再生资源开发有限责任公司生产厂长排X、总工程师郭X立即从原料工段驱车赶往事故发生工段楼下，现场组织开展救援，总工程师郭X浩立即安排紧急停车，停止全公司生产设备运行，厂长排X安排杨XX、姚XX、甲XX、杨XX、次XX等人穿着高温防护服、带上担架等设备前往事故发生地点进行救援。经搜救，现场救援人员发现段XX位于距离事发法兰8米处的东边过热蒸汽集汽联箱3个阀门下面一动不动，救援人员将其抬到余热发电工段北侧空地，赵XX则在两个热水循环泵北面的水泥柱子后面，双脚烫伤，被次XX拉离水泥柱后和现场救援人员一起到达楼下，等待救援。现场未发生次生事故。2.医疗救治情况。16时10分许，120急救人员到达现场，医护人员对段XX作了急救措施和检查后确认已经死亡，同时医护人员对赵XX进行现场救治后将其送往县人民医院外伤科进一步治疗。3.出警情况。110接到报警后，安排甸南派出所第一时间出警，随后与县公安局出警人员一起开展事故的调查工作，并及时安排县公安局法医对死者进行体表检查，根据初步调查排除他杀要素，符合全身表皮烫伤至死，符合生产安全事故要素，并将情况通报县应急局，随即，县应急局、县市场监管局立即开展事故调查工作。4.善后情况。县人民政府分管副县长带领县工业信息和科技局、县公安局、县市场监管局、县人力资源和社会保障局、县应急局、甸南镇人民政府等部门按各自职能开展事故善后工作。于2024年5月21日凌晨1点40分左右剑川县丹增再生资源开发有限责任公司与死者家属代表达成赔偿协议：由剑川县丹增再生资源开发有限责任公司向段XX家属补偿170万元并达成谅解，同时家属主动放弃尸检。2024年5月21日凌晨1点40分由剑川县丹增再生资源开发有限责任公司现场赔付5万元现金，2024年5月21日上午9点40分通过银行账户给罗XX（死者段XX配偶）转账10万元，于2024年5月21日上午完成尸体火化，于2024年5月25日安葬。5月28日，伤者赵XX出院，并于6月9日返回岗位上班。至此，善后工作结束。事故未造成社会负面舆情。县委、县人民政府知晓事故情况后，立即启动《生产事故应急预案》，结合事故性质组织应急处置相关部门第一时间赶赴现场开展应急处置，并及时、如实向上级部门报告事故情况。剑川县丹增再生资源开发有限责任公司制定印发了《生产安全事故应急预案》。事故发生后，剑川县丹增再生资源开发有限责任公司启动了《生产安全事故综合应急预案》，及时对伤员进行先期处置并送医，但存在程序执行不严、现场保护和管控不力等问题，事故应急处置工作需进一步规范和加强。经调查认定事故的直接原因是：锅炉热水循环泵进口管道内安装有过滤器，过滤器与管道连接的法兰间安装了石墨金属缠绕垫片，石墨金属缠绕垫片在正常生产过程中被高温、高压（温度约270℃，压力约3.7MPa）汽水混合物瞬间整体冲爆，工段长段XX在设备巡查过程中刚好经过法兰连接区域，被法兰间损口突然泄漏喷出的高压、高温汽水冲击至距法兰东面约8米的过热蒸汽集汽联箱处，高压冲击力和高温蒸汽致使段XX受伤死亡。1.2024年5月23日，此次事故调查工作聘请的大理恒泰安全科技有限公司（2023年底县应急局购买安全生产专家服务公开招投标的中标单位）专家组人员同县应急局相关领导及人员到剑川县丹增再生资源开发有限责任公司对事故现场进行勘验，经对事故现场仔细勘验，询问相关人员，观看了事故发生现场录像回放，经充分讨论，出具了事故发生原因的初步意见。2.2024年5月21日和24日，剑川县市场监督管理局在州市场监督管理局的帮助指导下，聘请相关专家，经过两次现场勘查后认定：热水循环泵部件不属于电站锅炉范围内管道，不在《特种设备目录》范围内，不属于特种设备，该事故不属于特种设备事故。1.剑川县丹增再生资源开发有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产隐患排查整治不到位，州、县在安全巡查时发现企业部分法兰有漏水现象要求企业整改，但企业整改时仅仅只是针对提出的法兰进行了整改，没有举一反三对全厂的法兰进行检查，特别是在春节复工复产安全检查时没有专门对全厂的法兰进行全面的安全隐患排查和加固等处理，没有彻底将法兰安全隐患消除。2.剑川县丹增再生资源开发有限责任公司培训教育工作不到位，对相关管理人员和重点岗位人员需培训、持证后方可从事相应的作业或者管理工作认识不足，导致对高温高压管道作业危险有害因素认识不足，安全防范意识淡薄。经现场勘查，对痕迹物证进行技术分析、调查取证及对事故原因进行综合分析，认定该起事故是一起因企业安全生产主体责任未落实到位，安全生产风险辨识不足、安全生产隐患排查不到位、事故隐患消除不彻底而造成的一般生产安全责任事故。（一）汲取教训，进一步强化安全红线意识。各乡镇、县级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神和中央、省、州、县关于安全生产工作的决策部署，高度重视安全生产工作，深刻汲取事故教训，举一反三，进一步强化安全生产红线意识和责任意识。要进一步建立健全安全生产和应急管理责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，强化工作措施，严肃工作纪律，坚决克服麻痹大意思想，彻底将安全隐患消除，遏制事故发生。（二）加强监管，进一步强化企业安全管理。各乡镇、县级各部门要充分认识企业安全生产形势的复杂性，进一步强化企业行业、属地管理和行业监管责任，精心组织，周密安排，深入开展安全生产隐患大排查大整治行动，督促行业管理单位严格落实监管职责，切实督促企业落实主体责任，加大设施设备安全监管工作力度。同时，牢固树立安全发展理念，不断夯实安全生产工作基础，全面排查企业安全生产和管理中的薄弱环节，真正把压力传导到基层，把工作落实到企业，有效控制各类安全风险，坚决防范各类生产安全事故的发生。（三）举一反三，进一步落实企业主体责任。各生产经营单位要严格落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定职责，以有效运行安全生产标准化体系为抓手，结合《剑川县安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》要求，树牢安全发展理念，恪守“两个至上”，加强安全领导和安全文化建设，推进安全生产标准化建设，全面、持续开展安全风险管控和隐患排查治理，确保安全风险可接受、安全隐患及时整改清零，实现生产过程安全、平稳；要督促各生产车间加强生产期间安全管理，进一步提高工艺、设备、安全等岗位人员安全风险辨识能力，有效管控装置运行安全风险，特别要加强高温高压管道等设备设施安全管理，严格执行安全操作规程，严格落实持证上岗，确保作业过程安全。切实做到“安全第一”、“安全优先”。（四）强化管理，提升安全管理质效。一是要强化过程安全管理，剑川县丹增再生资源开发有限责任公司要按照《化工过程安全管理导则》（AQ/T3034-2022）20个管理要素要求，与安全生产标准化创建工作有机融合，明确工作目标、细化工作措施，按照工作任务化、任务清单化、清单具体化要求，将各项工作措施落细、落实，补齐生产过程各环节、各层级安全管理的短板，提升化工生产全过程、全生命周期安全管理效能。二是要强化现场管理，杜绝“三违”作业。剑川县丹增再生资源开发有限责任公司要高度重视特殊作业、特种作业等危险作业，强化现场安全管理，全面杜绝人的不安全行为、有效管控物的不安全状态。运用奖惩手段，对违章指挥、强令冒险作业、违反劳动纪律的行为以零容忍的态度进行有效整治；加强设施设备维护保养和预防性检维修工作，杜绝“跑、冒、滴、漏”情形。三是要健全并落实设施设备检维修制度。剑川县丹增再生资源开发有限责任公司要充分认识设施设备检维修的危险特性，运用流程化管理手段，结合设施设备、物料、环境危险特性，明确和细化管理流程，确保可操作性；要严格作业安全条件和事故防范、人体防护措施确认，提升作业环境的本质安全水平。（五）加强演练，提升应急处置能力。各生产经营单位一是要配齐、配足有效的应急救援物资、器材、装备，及时保养、维修、更换，确保满足应急救援需要。二是要加强应急救援值班值守。根据企业生产经营、安全管理和应急救援需要，结合季节和时段特点，合理制定带班值守方案。确保关键岗位人员在岗在位、状态良好、准备充分。工艺、设备、应急救援等关键岗位人员缺位时不得开展相关生产经营活动。三是要按规定开展应急演练和评估，强化应急处突能力建设。要配足、配强人员，根据演练计划和相关频次要求开展实兵实装应急演练，及时完成效果评估，确保应急预案的有效性和可操作性。要多在异常工况、涉险事件和事故情景下练兵备战，考验和锻炼应急处突能力。高效应急处置，及时、有效控制事态发展。应急救援过程中，未全面开展安全风险辨识、落实有效个体防护和事故防范措施前，严禁盲目施救。（六）加大教育培训，持续提升全员特别是操作人员的安全素养。县应急管理局要对事故责任单位依法实施行政处罚，以案释法、以案示警，增强事故警示效应；各乡镇、县级各部门要组织辖区内企业开展事故警示教育，深刻剖析事故反映出来的问题，督促企业开展安全风险隐患类比排查和举一反三整改，切实取得事故学习效果。剑川县丹增再生资源开发有限责任公司要按照“四不放过”原则，结合本报告，严肃处理事故责任人员；结合事故原因举一反三，杜绝同类型问题反复出现，严格落实本报告提出的整改措施；组织全员开展事故警示教育，确保深受警醒、入脑入心，提高全员安全素养和操作技能水平。
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编辑：佑安
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