接错瓶阀、屡次擅自拆装……
一系列错误操作导致悲剧上演
2023年6月21日18时多，宁夏银川富洋烧烤店后厨烧烤区和热菜区的员工们陆续到各自岗位上忙碌起来，烧烤师傅打开液化石油气瓶阀门，点燃烧烤炉开始烤制食物。
● 发现阀门与调压器连接处异常 未正确处理
40多分钟后，烧烤师傅发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处异常，误认为调压器存在问题，便将调压器拆卸下来，经过一番外观检查和擦拭后，将调压器装回液化石油气瓶，再次点燃烧烤炉继续烤制食物。
最后，大家认为是调压器损坏，决定购买新调压器进行更换。烧烤师傅拿着从钢瓶上卸下来的调压器作为参照，来到前台向收银员取钱外出购买新的调压器。
● 自行安装新购调压器 仍无法点火
20多分钟后，烧烤师傅拿着新购买的调压器进入烧烤店，自行将新购买的调压器安装到液化石油气钢瓶上。然而，新购买的调压器安装好后，烧烤炉仍然无法点火，经过多次尝试点火，均没有成功。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞：他们没有等到专业的燃气公司来进行处置，而是员工自己买了一个不匹配的调压器，装上后导致液化石油气从调压阀和喷嘴的缝隙向外大量喷出。
● 原因何在？一个小操作成灾难导火索
事发前一天（6月20日）23时多，烧烤店员工在打扫卫生时，拆卸下液化石油气钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出打扫卫生，之后平推回原位。
这个液化石油气钢瓶是“双嘴气瓶”，有气相阀和液相阀两个阀门。这位员工的操作导致原本朝内的液相阀朝外，随后他误将气相阀调压器安装到液相阀上。这位员工并不知道，就是这样一个小小的操作却酝酿着一场巨大的灾难。
● 误拉连接软管
随后，一名员工在关闭阀门时操作失误，导致液化石油气再次呈白雾状喷出，另一名员工试图关阀未能成功，反而误拉动连接调压器的软管，导致软管接口松动、泄漏量增大，瞬时间，整个烧烤区一片混乱，员工们眼睁睁地看着液化石油气泄漏而手足无措。
送错气瓶、未及时疏散人员……
多重因素叠加导致悲剧扩大
● 在同一空间内使用两种不同气源
记者在事发现场了解到，富洋烧烤店后厨采用的是两种气源，热菜区采用的是管道天然气，烧烤区采用的则是瓶装液化石油气，钢瓶上分别有气相阀和液相阀。按规定，两种不同气源是不能放在同一空间使用的，就是防止一种气源发生泄漏后，另一种气源还在燃烧引发爆炸。
● 送错气瓶
另外，按规定这类餐饮场所液化石油气应使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。
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中国化学品安全协会总工程师程长进曾发表文章《从富洋烧烤店“6?21”燃气爆炸事故，谈本质安全设计的简化原则》。文章写到：
该事故中，配送的涉事“双嘴瓶”液相阀并没有更换，埋下了接错隐患。因设计不合理，致操作失误而引发的事故，在危化品企业也常有发生。在企业检查时，常听到企业陪同人员自信地说：“岗位操作工都干了10多年了，比自动化控制还可靠，不会发生失误的。”这种“盲目”的自信，寄希望于操作工不犯错误，也为事故埋下了隐患。这些只依经验不重视本质安全的做法，暴露了企业对本质安全设计的不重视，对人为失误风险认知的不到位。
按照墨菲定律，做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，事故总会在某一时刻发生。也就是说，无论企业的操作规程多么完善，人员的培训多么精心，企业的管理多么严格，只要存在复杂的、需要人工反复操作，如：开（关）阀加（停）料，反复的蒸汽加热、切换循环水冷水，采用氮气置换打开釜盖，手工投放多种袋（桶）装物料，或者通过人工观察是否达到反应或蒸馏的终点，这些有人参与的反复的操作都有可能失误而引发事故。
这些事故也揭示了，防止人的操作失误最有效的措施是本质安全设计，即：在装置进行设计时考虑本质安全，按照最小化、替代、缓和、简化的原则进行本质安全设计。其中简化原则就是：消除不必要的复杂性，使工厂更容易建造和操作，降低操作错误发生的可能性，以及容错设计，使其不易发生设备、控制和人为故障。
一个好的本质安全设计的简化原则，可以通过设计等手段，使生产设备或生产系统本身具有安全性，即使在误操作或发生故障的情况下也不会造成事故的功能，可包括失误—安全功能（误操作不会导致事故发生或自动阻止误操作）、故障—安全功能（设备、工艺发生故障时还能暂时正常工作或自动转变安全状态）。而减少人为操作失误的有效设计是遵循简化原则，如下图所示，将A、B、C三个可以互相替代的圆形结构，更改为长方形、圆形、三角形，相互无法替代，即便是操作失误也可阻止失误，从而避免事故发生。
这也是《液化石油气瓶阀》(GB/T7512-2017)中，为什么要明确要求液相阀与气相阀口径要有明显区别的规定的由来。
那么，如何做好本质安全设计中的简化策略呢？
一是企业要认识本质安全设计的重要性。按照《化工过程安全管理导则》（AQ/T 3034-2022）中的本质安全设计的要求，尤其是简化的策略，尽可能简化工艺流程及操作方法，减少人为失误的概率。
二是依据《化工过程本质安全化评估指南》（T/CCSAS 044-2023）相关要求，根据工作任务、风险特点以及掌握的操作信息,选择相适应的本质安全化评估方法,开展本质安全化评估,选择本质更安全的工艺方案、技术手段、操作程序,提升装置的本质安全水平。
三是依据《化工过程本质安全化评估指南》（T/CCSAS 044-2023）相关要求，选择减少人员操作失误的简化策略。如：
※ 连接方式的简化策略：优先使用螺栓接头，而不是快卸接头，防止当接头打开时设备仍处于受压状态，以实现尽快恢复接头的连接。消除所有不必要的交叉连接。对于软管连接，使用专用的软管和卡扣接头。使用不同连接方式的软管，以防止连接错误(如空气/氮、原材料)。
※ 阀门选型的简化策略：选择使用能够清楚显示其开启或关闭的阀门(例如上升轴、带三通手柄的球阀)、手柄可清晰显示位置的手动直角回转阀，使阀门具有易用性和可操作性，防止不必要的错误。选择易于辨识流向的单向阀，确保止回阀和其他定向设备清楚地显示正确的方向,以确保不会发生安装错误。在带上升阀杆的闸阀上，清楚地指示开启或关闭位置。
※ 明显标志强化提醒：笔者经常在企业中发现阀组缺少挂牌，七八个一组阀连排着，很难区分哪个是管控啥的。因此，应在阀组的各阀门上设计明显的区别，且能加标志或挂牌清楚阀门的各自位号与作用。笔者也经常发现，企业的管廊上排了十多根管线，车间人员都说不清哪根管线流的是什么介质。从近期几起火灾事故可以得知，加设管廊标志非常有必要，一旦发生火灾，快速识别管线中的介质，对控制事故的扩大很重要。
※ 设计合理减少失误：设计/选择不可能出现装配错误的设备。采用密闭取样系统，防止泄漏事故。使用能够清楚识别状态的设备，如：使用8字盲板,清楚显示管线是连通的还是断开的。
※ 减化操作预防失误：在几个单独的容器中执行几个工艺步骤，而不是在一个多用途容器中执行所有步骤。
四是依据《化工过程本质安全化评估指南》（T/CCSAS 044-2023）相关要求，通过以下措施减少控制系统的人为影响。如：
※ 系统友好简化：简化控制显示器，限制仪表复杂性；控制系统显示布局合理、统一、有效，易区分、可访问和易于使用。
※ 显示简洁明了：控制系统的显示，能为所有操作行动提供足够反馈；清楚显示正常和异常工艺条件的信息，符合操作人员期望的控制和显示逻辑，以统一方式独立显示相似信息。
※ 报警易于区分：安全报警与工艺报警易于区分;尽快更正无效报警和消除不必要报警,防止对报警麻痹。
※ 操作易于理解：控制系统的安排逻辑上遵循正常的操作顺序，操作程序的格式和语言便于操作人员遵守和理解，并包含必要信息。
五是全面落实化工过程本质安全化评估的建议，开展本质安全设计，提升全流程自动化、机械化的水平，优先采取程序控制，减少人工频繁开阀、关阀的操作，实现自动投料、放料、加热、冷却、氮气置换等自动化控制，最大可能地实现现场无人操作，降低因人为操作失误而引发事故的风险。
六是要定期跟踪同类企业、同类装置在本质更安全方面的最佳工程实践，将行业内的最佳工程实践逐步应用。
时刻注意安全
来源：央视新闻、应急管理部、中国化学品安全协会
编辑：静安
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