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1984年12月3日，位于印度博帕尔市的美国联合碳化物公司农药厂发生毒气泄漏事故。据国际聚氨酯协会异氰酸酯分会提供的数据，事故共造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害、20多万人永久残疾。这起人类历史上最严重的工业事故虽然已经过去40年，但那团致命的毒雾永远笼罩着博帕尔，也笼罩在每个化工从业者的心中。
这起事故暴露出企业在安全管理方面的种种错误：清洗作业的作业方案错误，未采用盲板隔离清洗管路与MIC储罐；停用制冷系统，改变储罐操作温度、温度报警值；洗涤系统在事故状态下无法启动，火炬关闭检修；MIC储罐安全阀出口直排大气；应急反应体系未有效运转……而导致这起事故更深层的原因是，当主要负责人变更为缺少化工背景的财务能手时，当经济下行，企业为了压缩成本，解聘熟练从业人员而再聘低报酬的人员时，当这些新入职人员培训又跟不上时，都已为这起灾难性事故埋下了祸根。
作为化工从业者，要把别人的事故当成自己的事故，把过去的事故当成今天的事故。中国化学品安全协会将陆续刊登博帕尔农药厂毒气泄漏事故警示系列文章，从作业许可管理、报警管理、设备完好性管理、本质安全设计、应急管理等方面详细总结事故经验教训，以期帮助化工从业者在面临装置操作偏离设计工况时、忽略长期出现的故障问题时、为了节省成本而牺牲安全时，能够作出正确的安全决策。
关阀门代替盲板隔离！
作业许可管理须强化
博帕尔事故发生的一个非常重要的原因，是维修人员在冲洗异氰酸甲酯（MIC）贮罐管线过滤器时，没有按公司规定的作业许可要求，在管线上安装盲板，仅仅关闭阀门以期实现隔离。在用水冲洗过滤器的过程中，由于阀门腐蚀内漏，导致水进入MIC贮罐中，与MIC发生放热反应。贮罐内的温度和压力升高，防爆膜破裂，安全阀打开，大量MIC泄漏到环境中，最终酿成灾难性后果。
博帕尔事故后果惨痛、教训深刻，但40年过去了，类似的以关阀门代替盲板引发的事故在国内危化品企业仍时有发生。这让我们不得不反思，血的教训是否汲取了？《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）中有关盲板抽堵作业的要求是否都在企业有效执行呢？
从统计数据来看，近几年2/3以上的事故发生在作业环节，包括特殊作业和检维修作业，而类似博帕尔事故以关闭阀门代替盲板进行隔离导致的事故也不在少数。
2024年8月19日，宁夏某新材料公司引发剂车间发生闪爆事故，造成5人死亡。初步分析事故原因为：在配置碱液过程中，配制釜底部阀门及储罐顶部阀门关闭不严，导致碱液串入储罐，与储罐中有机过氧化物剧烈反应分解放热发生闪爆。
2024年6月13日，甘肃某新材料公司氯碱事业部氯化氢合成一期进行管道开孔打磨作业过程中，发生一起爆炸事故，造成1人死亡。事故的直接原因是：企业在改造项目实施前，未对3#合成炉作业管段与2#总管加装盲板进行物理隔离，以关闭阀门代替加装盲板，致使正在运行的2#、6#合成炉产生的合成气窜入作业管段，合成气中的氢气和外部吸入的空气形成爆炸性混合气体。
2021年1月14日，河南某新能源公司在1#水解保护剂罐进行保护剂扒出作业时，发生一起窒息事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失约1010万元。事故的直接原因是：该公司安全风险辨识不足，未辨识出高浓度氮气造成的窒息风险；安全技术审查把关不严，用阀门代替了盲板进行隔离，结果阀门内漏，导致受限空间进入氮气。
2020年7月11日，宁夏某煤焦化公司在对焦炉煤气管线加装盲板作业过程中，因煤气管道蝶阀阀芯密封橡胶老化，加之焦炉气中各组分对阀体冲刷等原因，导致蝶阀阀板关闭不严，造成焦炉煤气从已关闭阀门内漏进入经过氮气置换的煤气管道。在工艺交出不彻底的情况下，停氮气置换，未对阀门开关和泄漏情况进行再次核实，在对已置换管道加盲板过程中，空气从阀门法兰处进入管道，形成爆炸性混合气体，管道内残留的硫化亚铁自燃，引燃爆炸性混合气体，发生闪爆，造成1人死亡、2人受伤。
2020年4月30日，内蒙古鄂尔多斯某煤焦化有限公司在检维修过程中，作业人员违反安全作业规定，在2#电捕焦油器顶部进行作业时，未有效切断煤气来源，仅靠阀门关闭，未加盲板隔离，导致煤气漏入2#电捕焦油器内部，与空气形成爆炸性混合气体，作业过程中产生明火，发生燃爆，造成4人死亡。
2017年7月26日，新疆某化工公司12号煤气气化炉发生燃爆事故，造成5人死亡、15人重伤、12人轻伤。该企业在4月18日生产装置全部停车之后，未按照造气系统停车方案的要求，在12号造气炉的纯氧系统管线上插盲板，仅靠关闭阀门隔离，造成12号造气炉内呈富氧状态，留存的煤发生阴燃，因复工时违规将放煤通道的三道阀门同时打开，在放煤过程中扬起大量的煤尘，阴燃的煤块与达到爆炸浓度的煤尘在50%氧气环境中发生煤尘燃爆。
这些事故的发生，反映出部分作业人员对以关闭阀门代替加装盲板的风险辨识不到位，存在应付侥幸心理，也反映出部分企业作业许可制度不完善、不健全。之所以不能简单地采用关闭阀门作为隔断措施，因为这种方式往往不可靠。
无论何种阀门，其原理都是依靠驱动或自动机构使启闭件作升降、滑移、旋摆或回转运动，从而改变其流道面积的大小以实现其控制功能。而依靠机械原理的门芯是很难关闭严密的，因此阀门的失效概率相当高。而当介质中存在杂质时，极易卡住阀芯，造成内漏。如果是腐蚀性介质，因阀芯腐蚀，也会造成内漏。即便没有杂质或腐蚀，如果发生阀芯受力不平衡等情况，也会造成内漏。而阀门安装在管线上，操作员是无法从外观上确认阀门是否存在内部泄漏，是否真正实现了可靠的隔离。
阀门关闭后如果遇到其他人员误操作使阀门意外开启，也会导致隔离失效，引起的后果将不堪设想。2020年11月2日，中石化北海液化天然气有限责任公司在实施二期工程项目贫富液装车工程施工时发生着火事故，事故造成7人死亡、2人重伤，直接经济损失2029.30万元。造成这起事故的直接原因，是在施工过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的LNG从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的混合气体遇到可能的点火能量发生燃烧。按照相关规定，该作业属于特级用火作业，应进行可靠封堵隔离。实际作业过程中却采用仪表逻辑关闭阀门的隔离方式，未采用物理隔离方式，从而出现操作中隔离失效导致事故发生。
《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）中明确规定：“与受限空间连通的可能危及安全作业的管道应采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝”“不应以水封或仅关闭阀门代替盲板作为隔断措施”。为了强化采用盲板进行有效隔离这一措施，2024年印发的《化工企业生产过程异常工况安全处置准则（试行）》中再次明确要求，要防止能量意外释放，严禁以水封或关闭阀门代替加装盲板。企业必须对此高度重视，严格作业许可管理，防控设备隔离不当而引发事故。
要全面辨识所开展作业的设备与外界相连的所有可能性
一台设备尤其是塔、釜、罐等容器的外连管线复杂，因此，不能仅依靠个人的经验或现场排查，来判定需要加装盲板的管线。一定要预先根据设备的P&ID图，分析可能与其他设备相连的所有管线，标注所有加装盲板的位置，并将这些管线需要加的盲板列表，列出所有信息，如涉及的危化品、管径、压力等级等，防止在辨识时漏掉某一管线，造成漏加盲板。
笔者曾参加双氧水企业专家指导服务，发现多家企业在更换白土床氧化铝时，没有将白土床所涉及的多条管线同时加盲板。某企业未对3个白土床相连的气相管线加堵盲板，在对更换氧化铝的白土床进行蒸汽吹扫时，导致蒸汽从气相管线窜入正在运行的其他白土床内，而随工作液在系统中循环，导致萃取塔运行异常。
规范盲板抽堵作业许可程序
盲板抽堵作业许可不仅仅是一张许可证，还包括P&ID图、盲板列表等资料。在盲板抽堵作业前，还应依据盲板抽堵的需要，预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人统一指挥作业。要按盲板位置图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致，逐一确认并做好记录。
建议在大检修时，系统全流程所有涉及盲板抽堵、能量隔离等关键性作业，实施盲板“司令”负责制，负责统筹盲板相关工作和上下游协调工作，专人负责、责任到人。对于工艺盲板、安全盲板要分别编制台账进行管理。
强化作业许可执行过程中的风险管控
加装盲板是设备隔离的有效措施，而盲板抽堵作业自身也是作业许可之一。盲板抽堵作业的同时，还涉及其他检维修、特殊作业等同步开展，而作业许可风险管控不到位，在近几年较大事故中占了一半以上！
一方面，部分企业在作业许可审批环节存在诸多漏洞。如审批手续简化，缺乏对作业风险的全面评估，未严格按照规定要求作业人员制定详细的作业计划、安全措施等，导致审批通过的作业许可可能存在较大风险隐患。
另一方面，即使企业制定了完善的作业许可管理制度，但在实际执行过程中往往大打折扣。例如，有的作业人员未获得有效许可，就擅自开展作业；或者在作业过程中未严格按照许可规定的条件、程序和要求执行，使得各项安全措施无法有效落实。
因此，要强化作业风险评估，并采取有效措施。作业前，要采用工作安全分析（JSA）等分析方法进行风险评估，识别出潜在的危险因素和风险点，并根据风险评估的结果制定相应控制措施，必要时编制安全工作方案。
要不断强化员工的风险意识
除了制度方面的种种因素，许多作业人员对作业的危险性认识不足，缺乏必要的安全意识，存在侥幸心理，认为事故不会发生在自己身上。这种麻痹大意的心态，使得员工在作业过程中忽视安全规定，不严格遵守操作规程。上述案例四就反映出部分作业人员安全意识不强，没有从以往的事故案例中汲取经验教训。
总之，我们应当从博帕尔事故中充分汲取经验教训，建立长效管理机制，强化风险意识，开展风险辨识，发现存在的问题和短板，深入剖析原因，不断总结提升，从非常规作业前、中、后各环节全流程管控，多举措夯实安全责任，确保作业安全，预防各类事故发生。
来源：中国化学品安全协会
编辑：静安
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