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氮气窒息致3人死亡!甘肃宏汇能源化工公司“6·11”中毒事故报告公布
2024-11-222

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#事故调查报告


一:事故概述

2024年6月11日6时40分左右,甘肃宏汇能源化工有限公司千馏2#线移动床颗粒除尘装置发生一起氮气窒息事故,造成3人死亡

二:直接原因

甘肃宏汇能源化工有限公司干馏2#线移动床颗粒除尘装置在连续通入氮气进行正压保护状态下,在装填滤料过程中存在“漏料”异常工况,当班班组在处置“漏料”异常工况时,班长张某违反宏汇公司《设备维护界线划分管理办法》第七条第十三款要求,指挥班组人员打开颗粒床过滤段人孔盖(DN600):违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)第4.6条和第6.6条等要求,指挥班组人员张某斌进入高浓度氮气环境下的受限空间张某斌在未办理受限空间作业审批手续未开展气体检测等作业危害分析、未穿戴相应的个体防护装备的情况下,违章冒险通过颗粒床过滤段人孔盖(DN600)进入高浓度氮气环境下的颗粒床过滤段内部受限空间开展“漏料”检查与维修作业,导致缺氧窒息:未进入受限空间的班长张某和班组人员王某军违反《干馏车间中毒和室息事故现场处置方案》《千馏车间氮气中毒和窒息事故现场处置方案》等要求,未向车间主任(作业长)、调度岗位和公司相关管理部门汇报,未穿戴相应的个体防护装备,上半身爬附在已打开的颗粒床过滤段人孔盖(DN600),通过伸手拉拽的方式,对受限空间内的作业人员张某斌盲目施救因移动床颗粒除尘装置处于氮气正压保护状态,从颗粒床过滤段人孔处不断溢出氮气,致使2名施救人员因吸入高浓度氮气,缺氧窒息晕倒在人孔处,导致事故扩大。

事故报告原文↓↓↓


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来源:嘉峪关市应急管理局


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编辑:静安

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