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违规作业致1人死亡 衢州巨塑“4·28”中毒和窒息事故报告公布
2025-01-20181

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#事故调查报告

2024年4月28日11时30分许
智造新城浙江衢州巨塑化工有限公司
发生一起窒息事故
造成1人死亡
直接经济损失约150万

近日,衢州市应急管理局公布浙江衢州智造新城浙江衢州巨塑化工有限公司“4·28”一般中毒和窒息事故调查报告。

事故调查报告显示,该事故是一起由于企业未严格执行特殊作业安全管理标准和规定而导致生产安全责任事故

事故直接原因


陈某某在操作压片机过程中,没能及时有效处置压片机中硬杂质与模具摩擦产生的火花,火花飞溅引燃压片机旁物料桶中的纤维素混合物,进而引爆车间内半成品纤维素混合物导致爆炸。


事故发生经过


作业人安全意识淡薄,在未完成受限空间气 体置换等安全措施、未取得完整操作票的情况下,擅自进入 3# 脱析槽进行受限空间作业,导致事故发生。


事故间接原因

1.监护人员管理制度执行不到位。巨塑化工 PVDC 装置部限空间多张作业票中,监护人为未经培训、无监护证的人员,不符合巨化电化厂《监护人员管理规定》5.3“监护人应接受安环部组织的危险作业监护知识培训,并经考试合格,取得安全监护许可证”的要求。巨塑化工对危险作业的违章行为失察失管,放任没有监护证的人员担任监护人,未及时制止作业人违章进行受限空间作业,导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定。

2.受限空间作业管理制度未严格执行。一是事故涉及的 3#脱析槽清洗操作票未填写完整。二是巨塑化工未按照《PVDC 车间清釜(槽)作业安全管理规定》要求保存操作票,随意由清釜工处理操作票,无法提供过往操作票记录,造成无法核实清釜(槽)作业制度执行情况。巨塑化工对受限空间作业管理不严格,上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定。

3.擅自降低受限空间作业安全管理标准。2017年、2020年PVDC车间多次申请扩大规定使用范围,降低受限空间作业管理要求,造成部分受限空间作业管理游离于特殊作业管理之外。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定。


事故调查报告全文

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来源:衢州市应急局


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编辑:佑安

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